医院个人委托书

时间:2024-09-20 16:21:08 113

    医院个人委托书范本(通用5篇)588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      委托书具有不可撤销性,委托人不得以任何理由反悔委托事项。在我们平凡的日常里,需要在处理事务上使用委托书的次数愈发增多,大家知道委托书的格式吗?以下是小编帮大家整理的医院个人委托书范本,欢迎阅读与收藏。588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

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      医院个人委托书 1

      兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托______代为向贵院申办。588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      此致医院588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      受托人:____________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      身份证号:______________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      电话:___________________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      委托人:_________________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      身份证号:______________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      电话:___________________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      ______年______月______日588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      医院个人委托书 2

      姓名:______性别:______年龄:______住院号:______588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      委托人(患者本人):______性别:______年龄:________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      有效证件号码:____________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      住址:_____________________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      被委托人:______性别:______年龄:_____588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      联系电话:___________________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      有效证件号码:______________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      住址:_______________________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的`告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      患者签名:______(或手印)______年______月______日______时______分588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      受托人签名:______(或手印)______年______月______日______时______分588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      医师签名:________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      谈话地点:______年______月______日______时______分588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      医院个人委托书 3

      兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      此致医院588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      户籍地:__________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      受委托人:____________身份证号:__________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      户籍地:________________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      电话:__________________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      ______年______月______日588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      医院个人委托书 4

      兹因患者因______重病路途遥远,真的不能亲自出国。____________,特委托:______申请材料的范围为:__________________,以供__________________之用。588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

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      户籍地:__________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      我承认代理人在其权限范围内签署的'所有相关文件,由此产生的权利和义务由委托人享有和承担。588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      受委托人:____________身份证号:__________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      户籍地:________________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      电话:__________________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      ______年______月______日588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      医院个人委托书 5

      患者姓名:______;性别:______;年龄:______;病历号:_____588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      客户(患者本人):____________性别:______年龄:________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      有效证件号:_______________住址:______588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      受托人:_____________________性别:______年龄:_________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      联系电话:___________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      有效证件号:_______________住址:_____________________588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      与病人关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      本人于______年______月______因病住院。在住院期间,我通知了疾病,并在诊断和治疗过程中需要____________,本人郑重委托______作为我的代理人,在住院期间行使知情同意权,并履行相应的签字程序,全权代表我签字,被委托人的签字视为我的`签字。588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      客户签署同意书后的后果由患者自行承担。588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      患者签名:_________(手印)______年______月______日588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

      受托人签名:_______(手印)______年______月______日588万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com

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