医院个人委托书范本（通用5篇）
委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在我们平凡的日常里，需要在处理事务上使用委托书的次数愈发增多，大家知道委托书的格式吗？以下是小编帮大家整理的医院个人委托书范本，欢迎阅读与收藏。
医院个人委托书 1
兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院
受托人：____________
身份证号：______________________
电话：___________________________
委托人：_________________________
身份证号：______________________
电话：___________________________
______年______月______日
医院个人委托书 2
姓名：______性别：______年龄：______住院号：______
委托人（患者本人）：______性别：______年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性别：______年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的`告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______（或手印）______年______月______日______时______分
受托人签名：______（或手印）______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
医院个人委托书 3
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院个人委托书 4
兹因患者因______重病路途遥远，真的不能亲自出国。____________，特委托:______申请材料的范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
我承认代理人在其权限范围内签署的'所有相关文件，由此产生的权利和义务由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
医院个人委托书 5
患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____
客户(患者本人)：____________性别：______年龄：________
有效证件号：_______________住址：______
受托人：_____________________性别：______年龄：_________
联系电话：___________________
有效证件号：_______________住址：_____________________
与病人关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______因病住院。在住院期间，我通知了疾病，并在诊断和治疗过程中需要____________，本人郑重委托______作为我的代理人，在住院期间行使知情同意权，并履行相应的签字程序，全权代表我签字，被委托人的签字视为我的`签字。
客户签署同意书后的后果由患者自行承担。
患者签名：_________(手印)______年______月______日
受托人签名：_______(手印)______年______月______日
本文链接：http://www.vanbs.com/v-85-3128.html医院个人委托书
相关文章：
ktv员工心得体会11-26
幼儿园霜降教师发言稿10-24
大学生会计实践报告09-19
做守法知法的小公民二年级演讲稿09-13
令我敬佩的人小学作文03-24
动人的表白歌词12-28
贫困学生困难补助申请书10-10
新年的作文900字09-23
2025年9月黑龙江计算机二级报名时间及报名入口（8月28日-9月5日）07-20
北京财贸职业学院学校简称是什么01-23
大学本科毕业当兵选什么专业11-23
宁夏大学二批录取线 银川能源学院分数线09-13
小学生毕业感言06-23
三月再见四月你好精简文案04-03
会计专业调查报告11-19
寂寞个性朋友圈文案句子08-16
改善人居环境 各地因地制宜开展城市更新08-25
【晶采观察·解码“十四五”】服务升级升温 入境游“热”力十足08-01
苹果测试2亿像素！iPhone主摄将迎来史诗级升级05-28
人不能太善良经典的话12-11
霜降暖心的话语10-18
个性早安感言09-14
营销工作年度个人总结01-21