打印病历委托书wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益,委托人无权终止委托协议。在当今社会生活中,处理事务上我们需要用到委托书,那么一般委托书是怎么写的呢?下面是小编收集整理的打印病历委托书,仅供参考,大家一起来看看吧。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
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打印病历委托书 1
委托人(患者本人):性别年龄wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
有效证件号码:住址:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
受托人:性别年龄联系电话:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
有效证件号码:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
住址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的`签字视同本人的签字。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
患者签名:(手印)wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
_______年_______月_______日wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
打印病历委托书 2
(委托人名称):wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
(身份证号):wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
(地址):wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
(电话):wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
(邮编):wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
(被委托人名称):wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
(身份证号):wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
(地址):wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
(电话):wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
(邮编):wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
我______(委托人姓名)因为______(患者姓名)正在接受治疗,需要委托______(被委托人姓名)代表我前往______(相关医院或诊所)打印______(患者姓名)的`病历,以便参加______(某项活动)。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
在此,我承诺由______(被委托人姓名)打印的病历是真实准确的,而且只用于上述活动。如有违反,我愿承担相关的法律责任。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
特此委托。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
委托人签名:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
时间:_______年_______月_______日wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
打印病历委托书 3
受委托人:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
身份证号码:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
联系电话:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
住址:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
受委托人承诺负责病人以下的'事宜:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
1、妥善保管被委托人的医学记录档案资料;wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
2、妥善保管被委托人的影像资料,不得随意外借、复制、泄漏;wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
3、遵照被委托人的授权代为处理病历、医保等有关事项;wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
4、有关病史资料以及病历通知单等重要信息必须及时告知被委托人;wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
5、有关医疗事宜如诊疗预约、就医记录查询等均需及时通知被委托人。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
本人同意受委托人代理处理上述病历记录及有关的事情,如有违反授权委托行为,本人将按法律规定追究其法律责任。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
委托人(签字):______________________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
日期:_______年_______月_______日wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
受委托人(签字):______________________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
日期:_______年_______月_______日wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
打印病历委托书 4
委托人(患者)信息:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
姓名:__________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
性别:__________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
身份证号码:__________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
联系电话:__________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
住址:__________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
受托人信息:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
姓名:__________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
性别:__________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
身份证号码:__________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
联系电话:__________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
与委托人关系:__________(如直系亲属、朋友、同事等)wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
兹有患者__________(委托人姓名),因__________(原因,如:行动不便、身处外地、病情严重等),无法亲自前往__________(医疗机构名称)办理病历复印手续,特全权委托__________(受托人姓名)为我的合法代理人,代为办理以下事项:wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
到__________(医疗机构名称)复印并领取我(或指定患者,如为代理他人)的住院病历资料(包括但不限于入院记录、出院记录、手术记录、检查报告、医嘱单、护理记录等)及其他相关医疗文件。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
代为签署与复印病历相关的所有文件及表格。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
本授权委托有效期自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
受托人在上述授权范围内所进行的一切行为和签署的'一切文件,我均予以承认,并承担由此产生的一切法律责任。wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
委托人(签字):__________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
日期:__________年__________月__________日wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
受托人(签字):__________wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
日期:__________年__________月__________日wjS万博士范文网-您身边的范文参考网站Vanbs.com
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