索赔申请书（通用15篇）
在人们物质精神需求不断增长的今天，各种申请书频频出现，通过申请书，我们可以提出自己的请求。相信许多人会觉得申请书很难写吧，下面是小编为大家收集的索赔申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
索赔申请书 1
当事人于______年__月__日___时在 地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：
调解涉及交通事故的所有赔偿费用
申请人(代理人)：
______年__月__日
索赔申请书 2
中国人寿保险公司：
我叫___，男，身份证号码是：____系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：____，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）___的父亲，被保险人___在___医院被确诊患_病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。
今委托被保险人___的`母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：____， 办理被保险人___的。保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
敬礼
申请人：___
____年__月__日
索赔申请书 3
申请赔偿人：___，男，1970年2月24日出生，汉族。住____美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：________，电话：_____。
被申请赔偿义务机关：__市公安局，法定代表人：___。
事实和理由：
20__年，__市福溪村被__市列入拟建“__市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民___拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民___自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20__年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到___家中与___协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对___被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，___签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
20__年8月间至20__年1月间，福溪村村委会要征用___的房屋，遭到___的拒绝。福溪村村委会为了教训___，伪造材料向__市公安机关报案，举报___诈骗福溪村村委会9000元。20__年7月28日，___被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是___于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20__年___领取的9000元是村委会与___协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在___敲诈勒索、诈骗村委会一事。
申请事项：
__市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民___以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于__市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居。致___失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让___一家失去主要的.。经济来源。__市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给___带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，___为本案受害公民，有权向__市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
___被__市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，__市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿___误工损失费每天162。25元/日_385日（共62466元），赔偿精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，__市公安局应予赔偿___总计212466元。
此致
__市公安局
申请人：___
20__年__月__日
索赔申请书 4
___保险公司：
我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。
今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________， 办理被保险人___的`保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理。
申请人：___
____年__月__日
索赔申请书 5
____交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求_赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计元。
事实与理由
申请人与_于___年____月____日____时____分，在__路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
____交警队
申请人：___
____年__月__日
索赔申请书 6
__交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
请求___赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计_____元。
事实与理由
申请人与___于____年__月__日__时__分，在________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
__交警队
申请人：___
____年__月__日
索赔申请书 7
申请人：程____，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九 排77号，身份证号码：__________，电话：______。
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20__年11月17日上午9时许，申请人经赣B_____车主___许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟__（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟__的父母达成赔偿协议，并赔偿钟__的.父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主___与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟__父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
申请人：___
____年__月__日
索赔申请书 8
申 请 人 ：
被申请人：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元；
2、住院期间工资：57810元；
3、住院期间家人的护理费：3840元；
4、一次性医疗补助：5420元；
5、一次性伤残就业补助：32520元；
6、一次性伤残补助金：24390元；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元；
事实及理由：
__年8月15日，申请人___在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤；
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于__年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20__】第30440号)。20__年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20__〕第 号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的'请求为谢。
申请人：___
____年__月__日
索赔申请书 9
尊敬的领导：
我公司车辆陕A__(使用人__)、陕A__(使用人__)、陕A__(使用人__)该三部车辆的商业险和交强险即将到期，为了车辆的`正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险(20__年_月_日至20__年_月_日)，保险费用见附表。
妥否，请领导批示。
申请人：___
20__年_月_日
索赔申请书 10
____保险股份有限公司____分公司：
我（司）在贵司承保的____险。于____年____月____日发生________________事故。现我（司）在____________提出索赔。
我司同意以____（币种）____________元（大写：________________）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。
请贵司以进行赔付。
开户行：________________
户名：________________
帐号：________________
索赔人：________
索赔日期：____________
索赔申请书 11
__保险公司 ：
我叫___，年龄_岁，所在学校____ 。20__年_月 _日 _时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费___元，因我办理贵司保险 ，（保险单号____，保险名____ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 ___
__年__月__日
索赔申请书 12
申请赔偿人：
被申请人：
事实和理由：
20__年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20__年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
20__年8月间至20__年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20__年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。
申请事项：
南安市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的.权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日_385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。
此致
_____市公安局
申请人：___
__年__月__日
索赔申请书 13
申请人：______，男，______年______月______日生，汉族，住______市______区______街______号______房。
申请事项：请求______人民保险公司______市______支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。
事实与理由：
______年______月______日______时______分，申请人______驾驶粤______号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤______号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人______，______受伤的交通事故。______市公安局交通警支察队作出责任认定：
一、申请人______驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。
二、______驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。
三、乘车人______，______不负事故责任。事后，申请人向______市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的.判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。
伤者______，______直到______年______月才向______市______区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担______285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担______8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向______市______人民法院提起上诉，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判决，申请人承担______254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担______8128元，并对总额为11611元承担连带责任。
在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。
申请人：______
______年______月______日
索赔申请书 14
中国人民财产保险股份有限公司______分公司：
我司已向贵司投保险，保险单号为：________________。此次保险事故的估计损失金额共计(大写)__________(小写：__________)。
(详细损失项目另附清单)
特此向贵司提出索赔。
______公司
________年____月____日
索赔申请书 15
申请人：____
被申请人：____
请求事项：请求依法认定申请人在______(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是______公司职工，于____年____月签订劳动合同(建立劳动关系)，在____岗位工作。在____年____月____日上班时间，在地点发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：______
20____年____月____日
本文链接：http://www.vanbs.com/v-40-9832.html索赔申请书
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