病历授权委托书
被委托人在行使委托书上的合法权力时,被委托人不承担任何法律责任。在社会一步步向前发展的今天,在处理事务上需要使用委托书的情况越来越多,那么问题来了,到底应如何写一份恰当的委托书呢?下面是小编为大家收集的病历授权委托书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。
病历授权委托书1
委托人姓名: 身份证号码:
受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。 复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名: 受委托人签名:
年 月 日
病历授权委托书2
委托人:xxx 性别: 身份证号:--- 被委托人:xxx 性别: 身份证号:
本人因顺产,不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续,特委托-x作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的`有关文件及其他相关办理手续,我均予以认可,并承担相应的法律责任。 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人:
年 月 日
病历授权委托书3
我叫 联系电话:年该院出院,因不能亲自处理,现委托 ,身份证号: ,联系电话: 作为我的代理人前来复印本人病例,并授权其有效签字和代领相关法律文书,由此产生的一切后果由我自行承担。
委 托 人:
受委托人:
年 月 日
病历授权委托书4
委托人(患者本人) :
有效证件号码:
性别 年龄 联系电话:
受托人:
有效证件号码:
性别 年龄 联系电话:
与患者关系:
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的`代理人复印本人 医院住院病历, 全权代表本 人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果,由患者本人承担。复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他:
本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日
患者签名:(手印) 年 月 日
受托人签名:(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)
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