补充医疗保险细则篇1
第一条优抚对象医疗保障工作在区人民政府的领导下，由区民政、财政、人力资源和社会保障、卫生部门等共同实施。
第二条本实施细则适用于抚恤关系在区，并在区领取伤残抚恤金、定期抚恤金或补助金，已退出现役的一至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、参加核试验退役人员。
以上人员除一至六级残疾军人外，在本实施细则中均简称“其他优抚对象”。具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗保障待遇，不得重复享受。
第三条优抚对象医疗保障按照属地管理原则，以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险为依托，其他优抚对象医疗补助制度为补充，给予优抚对象医疗服务优惠和照顾，保障水平应与当地经济发展水平和财政负担能力相适应。
鼓励优抚对象参加其他形式的补充医疗保险。
第四条优抚对象就医的医疗机构，应限定在经省、市医保机构审核认定的医疗机构范围内，包括经市级卫生行政部门核定的非营利性医院、辖区各社区卫生服务中心、各社区卫生服务站;优抚对象也可持处方在经省、市医保机构认定的商业药房购药。申报时必须同时提供住院(门诊)病例、处方、医疗费用清单，方便相关部门审核。营利性医疗机构和社会力量兴办的各类诊所，以及未凭医生处方自行购买的药品，不在本细则补助范围内。
第二章参保
第五条一至六级残疾军人应全部参加城镇职工基本医疗保险。按照以下情况办理：
(一)在各级财政供养的行政事业单位和差额拨款事业单位工作的，随本人所在单位参加城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;
(二)在企业工作的，随单位参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费，并按本地区职工基本医疗保险规定，设立个人账户，享受相应的医疗保障待遇;
(三)所在单位无力参保的，由本人所在单位出具相关证明，并经同级人力资源和社会保障部门验证，统一到区人力资源和社会保障局进行登记、审核，按照社会灵活就业人员，办理城镇职工医疗参保手续，其费用由民政部门给予全额补助。缴费票据于每年10月初交抚恤关系所属街道办事处，10月中旬前汇总报送区民政局;
(四)无工作单位人员由所在街道民政工作站、社区居委会出具相关证明，按照社会灵活就业人员，办理城镇职工医疗参保手续，其费用由民政部门给予全额补助。缴费票据于每年10月初交抚恤关系所属街道办事处，10月中旬前汇总报送区民政局;
(五)一至六级残疾军人如因特殊原因，未能办理城镇职工基本医疗保险的，由所在街道与本人联系，协商达成一致后，参加城镇居民基本医疗保险，由区民政局给予全额补助。
第六条其他优抚对象，在参加医疗保险时，按照以下方式办理：
(一)在各级财政供养的行政事业单位和差额拨款事业单位工作的，随本人所在单位参加城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;
(二)在企业工作的，随本单位办理城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;
(三)无工作单位的，应参加城镇居民基本医疗保险，并按规定缴纳参保费用，个人缴费确有困难的，由本人提出申请，由民政部门按照该年度城镇居民医保缴费标准给予补助。本人自行参加城镇职工基本医疗保险，并按规定缴纳参保费用，个人缴费确有困难的，由本人提出申请，按照该年度城镇居民医保缴费标准，由民政部门给予补助。
第七条申请缴费补助的优抚对象，由各街办、区城改办每年10月中旬前汇总上报，由区民政局于10月底将该年度优抚对象参保缴费单据统一送区财政局审核、报销，所需经费由区财政局安排资金解决。
(一)参保缴费补助的申请：申请缴费补助的当事人向所在街道民政工作站提出书面申请，经初审合格后发给《区1-6级残疾军人参保缴费补助金申请审批表》或《区其他优抚对象参保缴费补助金申请审批表》，由本人如实填写相关内容;各社区居委会应配合街道民政工作站，对申请内容进行监督评议，并签署意见，加盖居委会公章后，由本人将《申请审批表》交所在街道办事处民政工作站;
(二)参保缴费补助的发放：区民政局对审核通过的优抚对象，通过社会化发放的形式及时将参保缴费补助资金发给申请人。
第三章补助
第八条门诊补助按照以下程序办理：
(一)一至六级残疾军人的门诊费用，在基本医疗保险政策范围内个人支付的医疗费用(含乙类药)在个人账户支付后(需提供医保卡余额证明)，由本人提出申请，在城镇职工医保或者居民医保范围内个人负担部分给予全额补助;
(二)一至六级残疾军人在门诊就医，应持《市优抚对象医疗优待证》，在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或就近在各街道社区卫生服务中心就诊，如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。就诊医院(社区卫生服务中心)应为优抚对象建立医疗健康档案;
一至六级残疾军人在门诊就医，每次间隔应在两日以上，其病例、处方和相关票据应妥善保管。凡处方以外的自购药物和治疗项目，不在本细则补助范围内;
(三)其他优抚对象门诊医疗费用在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其它补充医疗保险按规定报销后，个人负担仍然较重的，由本人提出申请，按照实际个人负担费用30%的比例给予补助，每年度最高不超过1000元;
(四)其他优抚对象在门诊就医，应持《市优抚对象医疗优待证》，在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或者就近在各街道社区卫生服务中心就诊，如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。就诊医院(社区卫生服务中心)应为优抚对象建立医疗健康档案;
其他优抚对象在门诊就医，每次间隔应在两日以上，其病例、处方和相关票据应妥善保管。凡处方以外的自购药物和治疗项目，不在本细则补助范围内;
(五)补助办理程序：由本人向抚恤关系所属街道办事处提供病历、医保处方、交费票据及个人医保卡信息等相关证明，于每年3月中旬、10月中旬集中交优抚关系所属街办汇总，统一交民政局进行审核、补助。
第九条住院补助按照以下程序办理
优抚对象因病住院，应在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院住院,如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。按照城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的规定办理住院手续，并在抚恤关系所属街道办事处备案。出院结清相关费用后，按照以下情况处理：
(一)一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险报销的基础上，应由个人支付的医疗费用(含乙类药)，在政策规定范围内，给予全额补助;
(二)其他优抚对象在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其它补充医疗保险按规定报销后，个人负担仍然较重的，由本人提出申请，按照以下标准给予补助：
1.烈士遗属、因公牺牲军人遗属个人承担部分按照50%给予补助;
2.病故军人遗属、7—10级伤残军人、在乡老复员军人个人承担部分按照40%给予补助;
3.“两参”人员、带病回乡退伍军人个人承担部分按照30%给予补助;
(三)优抚对象申请办理住院补助程序为：优抚对象本人或直系亲属应于每年3月初、10月初向抚恤关系所属街道办事处提出申请，并提供住院病历(如复印件需要加盖医院公章)、医院医保办开具的交费单据(或住院费用审核单)，经所属街道办事处审核后，统一上报区民政局汇总。区民政局将汇总情况会同区财政局审核、落实补助资金。
第十条七至十级伤残军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付;未参加工伤保险，有单位(或托管单位)的，由单位(或托管单位)按照《工伤保险条例》有关规定给予支付;无工作单位或所在单位无力承担的，其医保范围内应由个人支付部分，由区民政局给予全额补助。
第四章特别救助
第十一条优抚对象到经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或就近在各街道社区卫生服务中心就诊，凭《市优抚对象医疗优待证》享受优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。并享受下列医疗优惠减免：
(一)免收普通门诊挂号费、普通门诊诊查费、肌肉注射费;
(二)门诊检查费、化验费减免10%;
(三)免收住院诊疗费、二级护理费;
(四)住院床位费减免20%。
支持、鼓励和引导相关医疗机构在此基础上，采取多种措施，减免优抚对象的医疗费用，为优抚对象提供优质医疗服务。
第十二条其他优抚对象因患大病、重病、慢性病住院治疗的，其医疗费用在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险报销和按照本细则第九条给予补助后，其基本生活仍有较大困难的，由本人提出申请，经抚恤关系所属街道办事处报区民政局审核批准后，参照区城市医疗救助的相关规定给予一次性救助。
第五章经费
第十三条优抚对象医疗补助资金来源为：
(一)中央财政拨付的优抚对象医疗补助资金;
(二)上级人民政府及有关部门拨付的专项资金;
(三)本级人民政府财政预算资金;
(四)依法接受的社会捐助资金;
(五)依法筹措的其他资金。
第十四条优抚对象医疗补助资金主要用于：
(一)对一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险的缴费补助，对其他优抚对象参加城镇居民基本医疗保险的缴费补助;
(二)对一至六级残疾军人和其他优抚对象按本细则规定的医疗补助;
(三)对其他优抚对象因患大病按本细则规定的救助;
(四)对所在单位无力支付或无工作单位残疾军人旧伤复发医疗费用的补助;
(五)省、市人民政府依据《军人抚恤优待条例》规定的其他医疗费用补助。
第十五条区民政部门应对优抚对象医疗补助资金实行专项管理、分账核算，严禁挪用、截留、挤占。
民政、财政、人力资源和社会保障及卫生部门应密切配合，制定措施，加强优抚对象医疗补助资金的使用管理。
第六章纪律
第十六条优抚对象未按城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险有关规定就医，所发生的费用不享受优抚对象医疗补助。
优抚对象因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、美容、交通事故等所发生的医疗费用不予补助。
第十七条优抚对象医疗保障管理单位、参与优抚对象医疗服务单位及其工作人员有下列行为之一的，由其主管单位责令改正;尚不构成犯罪的，依法给予行政处分或者纪律处分;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
(一)违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的;
(二)在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。
第十八条优抚对象虚报骗取医疗保险基金、医疗补助资金的，由优抚关系所在街办给予警告，并限期退回非法所得;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第七章职责
第十九条优抚对象医疗保障工作由区民政、财政、人力资源和社会保障、卫生部门在各自职责范围内管理并组织实施。各部门应密切配合，切实履行各自职责，实现优抚对象医疗保障资源信息共享。
(一)区民政局负责审核、认定优抚对象身份，统一办理《市优抚对象医疗优待证》，办理无工作单位的一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险手续;组织所在单位无力参保或无工作单位的其他优抚对象参加城镇居民基本医疗保险;依据有关规定核发优抚对象医疗补助费用;按照预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报区财政局审核;保证优抚对象医疗补助资金专款专用;协调有关部门处理优抚对象医疗保障工作中遇到的具体问题;
(二)区财政局负责优抚对象医疗补助资金的监督和管理;
(三)区人力资源和社会保障局负责将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，保障已参保优抚对象享受相关的医疗保障待遇;
(四)区卫生局负责指导、联系协调相关医院、各社区卫生服务中心，认真落实“五免政策”，为优抚对象提供优质、便捷的医疗卫生服务;加强对医疗机构的监督管理，规范各社区卫生服务中心医疗服务行为，保障医疗服务安全。
第二十条优抚对象所在单位未按照有关规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的，由区人力资源和社会保障局责令限期履行义务;逾期仍未履行的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以处罚。
补充医疗保险细则篇2
第一条残疾军人按照属地管理原则，参加残疾抚恤关系所在地城镇职工基本医疗保险，并享受残疾军人医疗补助。
第二条残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，按照我县城镇职工基本医疗保险政策规定缴纳基本医疗保险费。现行基本医疗保险政策若有调整，按新的政策执行。
（一）有工作单位的残疾军人随单位参加城镇职工基本医疗保险，由单位和残疾军人共同按规定缴费。所在单位按上年度职工工资总额的6.5%缴纳，个人按上年度本人工资收入的2%缴纳,单位和个人缴费基数不得低于全市上年度职工平均工资。其最低累计缴费年限为30周年（含视同缴费年限，即2000年12月25日启动城镇职工基本医疗保险制度以前，残疾军人在用人单位的连续工作年限。下同），且连续实际缴费年限在10周年以上达到法定退休年龄者，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，并享受退休人员的医疗保险待遇。
1、残疾军人所在单位已参加城镇职工基本医疗保险并为退休残疾军人按《达州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的过渡期缴费方式缴费的，应继续按过渡期的缴费比例缴满10年，已缴费的年限纳入连续实际缴费年限计算。
2、若参保残疾军人已达法定退休年龄而最低累计缴费年限或连续实际缴费年限未达到者,参保单位须按退休残疾军人退休当年的全市职工社会平均工资年递增6%为基数的6.5%，一次性补缴足其所差年限的医疗保险费，在补缴足额后该退休残疾军人方可享受退休人员的医疗待遇。
（二）无工作单位的残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，以全市上年度职工平均工资为缴费基数，其中个人负担2%，财政负担6.5%。其连续缴费年限在10周年以上达到60周岁者，个人和财政不再缴纳基本医疗保险费，并享受城镇退休人员的医疗保险待遇。残疾军人已满60周岁，而连续实际缴费年限未达到10周年者，必须按规定标准分年度补缴足额后，方可享受城镇职工退休人员的医疗待遇。
（三）残疾军人所在单位无力参保或无工作单位的残疾军人由县民政部门统一到县医疗保险经办机构办理参保手续。其单位缴费部分按全市上年度年平均工资为缴费基数，经县劳动和社会保障、民政、财政部门审核确认后，由县财政安排资金统一解决。残疾军人本人缴费部分由县民政部门在每年3月底前按规定标准代收，统一向县医疗保险经办机构缴纳。残疾军人本人缴费部分确实有困难的，由所在单位帮助解决，单位无力解决的、无工作单位的残疾军人，经县劳动和社会保障、民政、财政部门共同审核确认后，由县财政安排资金解决。
（四）残疾军人必须参加补充医疗保险，每年每人缴费95元，有单位的由所在单位缴纳，无单位的或单位无力缴纳的经县劳动和社会保障、财政、民政部门审核确认后，由财政安排资金解决。
第三条企业关闭、破产、改制时，按照基本医疗保险的规定为退休残疾军人一次性缴纳10年的基本医疗保险费。企业无力缴纳的，经县劳动和社会保障、民政、财政部门共同审核确认后，由县财政安排资金解决。
第四条残疾军人个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户，用于门诊医疗费用。单位缴纳或单位无力缴纳以及无单位人员由财政代缴的集体负担部分医疗费，分为两部分，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例为：45岁以下的人员按缴费基数的3%计入，45岁以上的人员按缴费基数的3.5%计入，60岁以上的人员按缴费基数的4%计入，76岁以上的人员按缴费基数的4.5%计入（均含个人缴纳的2%）；另一部分用于建立统筹基金由县医疗保险经办机构统一管理，主要用于支付住院医疗费用。
第五条残疾军人参加基本医疗保险并足额缴纳医疗保险费，其就医住院管理和医疗费的支付范围、结算办法等，按照城镇职工基本医疗保险规定执行。
（一）残疾军人在定点医疗机构所发生的门诊医疗费主要在个人帐户中支付。每年6月30日、12月10日前分二次由乡（镇）民政办统一交县医保局审核、报销。个人帐户不足支付时,按规定给予医疗补助。个人帐户若有节余，可结转下年使用。
（二）残疾军人住院所发生的医疗费用，主要从统筹基金中支付，享受医保待遇后的自付部分（含住院起付标准）按规定给予医疗补助。出院后的当月交由乡（镇）民政办统一报县医保局审核、报销。起付标准以下的住院医疗费由个人自付，也可在个人帐户中报销。起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人仍要负担一定比例，个人负担实行分段计算，累加支付的办法。
年内第二次住院及其以上的残疾军人起付标准分别降低50元。实行住院单病种结算的残疾军人的起付标准按上述标准分别降低100元，统筹基金支付比例提高3%。住院医疗费年累计最高支付限额为25000元。参加了补充医疗保险的残疾军人，其住院最高支付额按县医保局规定执行。
（三）残疾军人患病应本着就地就近的原则就医，若需转外地就医，需经县医疗保险机构批准。经批准转外地就医者(含重庆市)，个人自负比例分别提高7%。未办理审批手续者，发生的医疗费用一律自费。因公出差、探亲等急诊在异地住院，符合基本医疗报销范围的医疗费用，凭当地定点医院的有效证明材料审核报销。参保的异地居住人员，由县医疗保险经办机构在其居住地指定的定点医疗机构就医（费用本人先垫支），凭发票和有效证明材料审核报销。
（四）残疾军人住院期间，经批准实施部分支付费用的诊疗项目和使用《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”药品所发生的费用，本人先负担20%以后，再计入统筹基金支付基数。
（五）残疾军人患长期依靠药物治疗的特殊疾病（具体按照医保局规定执行），在门诊发生的医疗费用，个人帐户不足支付的，统筹基金可部分支付。具体标准为：统筹基金支付60%，支付总额为年个人帐户计入金额的4-5倍。
第六条残疾军人在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，补助办法按以下规定执行。
（一）住院费。残疾军人在医疗保险定点医院住院所产生的费用，属于城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围内的药物、诊疗和服务项目中由个人自负部分，以及城镇职工基本医疗保险住院起付额，在医疗补助封顶线以内的给予医疗补助。1-4级补助80%，5-6级补助60%，年最高补助标准：1-2级为12000元，3-4级为10000元，5-6级为8000元。
（二）门诊医疗费用。原则上一至六级残疾军人的门诊医疗费用由个人帐户支付。超出部分中，属于城镇职工基本医疗保险药品目录、基本诊疗项目和服务设施范围内的费用，给予医疗补助。1-4级补助80%，其中1-2级年补助总额不得超过个人帐户总额的10倍，3-4级补助总额不得超过年个人帐户总额的8倍；5-6级补助60%，年补助总额不超过个人帐户总额的5倍。
（三）残疾军人旧伤复发所发生的医疗费用。残疾军人所在单位参加了工伤保险的，由工伤保险经办机构支付；残疾军人所在单位没有参加工伤保险的，由所在单位按照《工伤保险条例》的规定予以支付；无工作单位的残疾军人按照工伤保险有关规定和标准列入医疗补助。
（四）残疾军人的医疗补助以县医保局报帐后的清单为依据，其门诊、住院所发生的医疗费中凡符合基本医疗报销范围规定的个人负担部分，按上述规定予以补助。由县医保局在参保人报销基本医疗保险药费时一并审核后，送民政、财政审定后给予补助。
第七条医疗补助所需资金由县民政、劳动和社会保障、财政部门根据全县经济和社会发展水平、财政负担能力、残疾军人医疗费实际支出和医疗保障水平等因素测算，经县财政部门审核后，列入当年财政预算，纳入财政社会保障资金专户，实行专帐管理，单独核算，专款专用。其使用情况接受同级审计部门审计，切实保障残疾军人的医疗待遇。
第八条残疾军人在单位已享受的医疗保障待遇高于本细则规定标准的，由原单位继续予以保障。
第九条残疾军人因工作、生活需要安装和更换假肢、义眼、轮椅、配镜等（限国内产品）的，由县民政局审核上报，申请上级民政部门解决。
第十条县民政、劳动保障、财政及相关部门要密切配合，制定规范、合理、便捷的工作程序，切实履行各自职责。
（一）民政部门要严格一至六级残疾军人的审核并提供有关资料，统一组织无工作单位的一至六级残疾军人办理参保缴费等相关手续，做好各项协调工作；对年老体弱行动不便的残疾军人，各基层民政部门要对其就医等给予协助。
（二）劳动和社会保障部门要做好参保残疾军人医疗保障服务管理工作，按上级文件和本细则规定保障残疾军人的基本医疗保险待遇；并对医疗保障资金使用情况进行分析，对资金使用过程中出现的问题协商财政、民政部门解决。
（三）财政部门要及时安排资金，并会同相关部门加强资金使用的监督检查，确保残疾军人医疗补助资金专款专用和及时到位。
第十一条1-6级伤残人民警察的医疗待遇参照本细则执行。残疾军人（含二等乙级以上革命伤残军人）原医疗保障相关规定与本细则不符的，以本细则为准。
补充医疗保险细则篇3
关键词：企业；补充医疗保险；管理困境；措施
中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）009-0000-01
在我国医疗保险建立的过程中，对人们生活保障和社会稳定发展起到了重要的作用，有效提高了人们的生活水平，大大减小了由病患带给人们的压力。同时，在企业补充医疗保险制度的应用下，我国的医疗保险水平有了很大的进步，但是在发展的过程中，当前依旧存在着一些问题，这些困境对企业补充医疗保险的发展产生了一定影响。在企业补充医疗保险的制度中，还需要不断的改进和完善，从而能够促进企业的良好发展。
一、企业补充医疗保险制度建立的必要性及条件
在企业的发展中，建立企业补充医疗保险能够减少患病职工过于重大的困境，减少员工在医疗费用上的心理负担，免除困难职工在看病后的后顾之忧[1]。能够保障员工的生活水平，对员工的工作态度有着积极的影响，加强了员工和企业之间的联系，使其凝聚成一个整体。
建立企业补充医疗保险，在企业的决策管理上和加强员工自身能力上更容易进行。要使企业的补充医疗保险基金和企业的资金两者分离，按照国家的规定参加基本的医疗保险，并且能够接受基本的保险待遇，在企业员工工资的发放上能够按时、足额的进行，保障企业安全、稳定、高效的运转。
二、企业补充医疗保险管理面临的困境
1.企业补充医疗保险体系不健全
在我国企业补充医疗保险上并没有一个系统性、专门性的法律制度，企业只能保障员工基本的医疗需求，这对于一些家庭困难、因病无法参加工作和患病职工来讲，医疗费用的负担仍然十分巨大。同时，在企业内部医疗保险措施并不完善，企业和职工之间依旧存在矛盾。在医疗保险的定位上，“覆盖广、低保障”的方案是将全体员工共同纳入基本的医疗保险范围，在保障人群的差别上难以保证全面，降低了医疗保险的水平，对医疗保险的实施产生了影响。同时，在实际的医疗保险制度中，其保障的水平和员工实际的医疗费用存在着差距，而且对于较高的费用，并没有建立具体的医疗保障体系。
2.企业补充医疗保险发展缓慢
随着我国基本医疗保险制度的建立，社会生活中医疗保险政策开始受到人们的普遍关注。在企业的发展过程中，企业补充医疗保险发展更为缓慢，一方面是由于政府并没有采取相关的政策进行约束，使得医疗保险在企业的管理中不受重视[2]。另一方面为了提高企业的经济效益，企业在自身的发展中，并没有建立一套有效的医疗保险管理方案。
3.容易引发道德风险
在这里道德风险是指为了能够获得自身的利益，采取不利于让人的行为对社会的发展造成影响。在建立企业补充医疗保险的过程中，医疗机构或员工患者易于产生道德风险。在企业员工患者进行就医时，因不需要自己支付医药费用，往往会发生小病大医、一人看病多人吃药、门诊改住院等道德风险。同时，医疗机构在对患者进行治疗时，会让患者进行全面的治疗，增加药物的费用，获取更多的利益，产生道德风险。
三、完善的企业补充医疗保险的有效措施
1.加强企业补充医疗保险体系
做好企业补充医疗保险制度的管理工作，企业的内部员工和退休人员都能够享有企业补充医疗保险。管理好保险基金的规划，制定详细的步骤，可以从员工的福利费用中列支。在企业补充医疗保险基金的管理模式中，采取专户管理及专款专用的形式。企业补充医疗保险要在财务部门建立相应的统计表，做好费用的记录工作，实施决算制度。
在企业补充医疗保险基金上可以建立多种保障措施，用以面对各种形式下的基金补助，其中包括住院补助、健康保障计划补助、门诊费用补助和一次性补助等，为员工提供多种形式保障制度。
2.做好企业补充医疗保险管理
企业补充医疗保险的管理基金，要符合基本的医疗保险制度，包括诊疗的病例项目、医疗的服务设施、定点的医疗机构和药品支付标准等相关规定。在员工医疗保险期间，病患者的费用如果超过基本医疗保险的费用，可以选择从企业补充医疗保险中按照规定进行予以补助[3]。同时，企业补充医疗保险是作为基本医疗保险的补充，适当的进行基金的补助，用以减轻患病职工的费用负担。要考虑到企业的承受能力不能够重复享用，也不能划入个人的保险基金账户，员工在进行医疗报销时，其最高的费用不能高于当次治疗的所有医疗费用。企业的财务管理要做好详细的记录，患病员工在报销时，需要带好本人的病例条、开药的处方、结算费用的清单和相关的医科证明等文件，并严格遵守审批的程序。对于故弄玄虚未能出示有效证明的员工不予报销。
3.政府部门要做好监督工作
企业在进行补充医疗保险制度时，应该向医疗保险机构做好汇报工作，政府部门要加强监督管理工作[4]。建立健全、有效、实用的企业补充医疗保险管理体制，在官方的网站上实施信息公开，保障企业补充医疗保险基金待遇的真实性和可靠性，为企业员工的生命安全提供保障，促进企业的发展和社会的稳定。
四、结束语
随着社会的发展，企业补充医疗保险制度作为基本医疗保险的补充，能够很好的弥补后者存在的不足。不仅能够增加员工与企业之间的凝聚力，还能够使医疗资源得到充分合理的利用，有效的解决当前社会员工因病致穷的问题，促进经济的发展和社会和谐稳定。
参考文献：
[1]陈涛.完善企业补充医疗保险实施方案的基本原则与思路[J].现代经济信息，2011，22（9）：155.
[2]胡庆华，胡罡.医保基金拒付风险预控管理实践[J].医院管理杂志，2012，19（6）：536-538.
[3]李静.病案质量与医保拒付问题的分析及对策[J].中国病案，2012，13（9）：15-16.
补充医疗保险细则篇4
一、城镇职工基本医疗保险制度的概念及特点
城镇职工基本医疗保险，简称职工医疗保险，是我国医疗保险体系的重要组成部分，它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等承受的经济损失和风险而建立的一项社会保障制度。
城镇职工基本医疗保险是通过法律、法规强制推行的，要求用人单位按照规定按时足额缴纳，具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点。
二、城镇职工基本医疗保险制度存在的问题
我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，先后经历了公费医疗、劳保医疗及目前尚处于不断完善中的城镇职工基本医疗保险。历年来，不断进行调整和完善，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量提到了积极的作用，取得了明显的成效，但是，随着社会经济的发展，仍存在和暴露了不少问题，主要表现在以下几方面：
（一）医疗经费浪费严重。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，而具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院或医生处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。医院为了赚取高额利润，甚至会利用患者求医治病心切的心态及对病情信息了解的不充分性，引导患者过度就医，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象。该现象加重老百姓经济负担的同时，已使得医疗经费支出逐年上升，过快增长，给国家和企业和百姓带来了很大的压力。
（二）医疗经费来源过于单一。医疗经费主要由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是企业承担的医疗费用部分，从表面上看是与员工收入水平相关，实际上则是与企业的生产经营状况直接相关，稳定性较低，整个社会经济环境不稳定时影响更明显，不仅给企业带来了较大的经营压力，而且也无力根本上缓解人口老龄化所造成的经济压力。
（三）引发老百姓的不满。城镇职工基本医疗保险是由政府运用公共权力实施社会保障的一种手段，从法律层面讲机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的从业人员统一纳入参保范围。就制度本身而言是为减轻患者的经济损失和压力，但实际上老百姓对此确实怨声载道。主要表现为：普遍反映看病比过去更难；要价虚高；医疗杂费名目繁多；除生大病外平时百姓多数不愿或不敢进医院就诊；且医疗费用报销周期过长，占用患者医疗费过高等。
（四）引发新的社会不公平。谈到城镇职工及基本医疗保险就不可避免的要提到“定点医院”。政府制定定点医院的初衷是为了扩大广大职工的就医选择权，保证广大职工能就医且能就好医。但实际上由于行政权力的运用，似乎更多地强调了安全，而忽视了市场经济条件下的市场对竞争系统的协调治理。作为参保的职工，为了能够报销，只能在指定的医院看病、买药，即使我们清楚地知道可能其他医院更专业一些，其他医院治疗费用可能相对更便宜一些，即产生了医院与医院之间的不公平竞争、减少了公民选择的机会。
以上种种问题表明，城镇职工基本医疗保险制度的设计需要不断修订和完善，更需要对过程进行监督和监管。
三、城镇职工基本医疗保险制度改善措施
（一）建立多层次的社会保障制度，针对不同人员制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主，以公务员医疗补助、企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接，缓解城镇职工基本医疗保险基金的压力，同时提供更多的保障渠道。
（二）建立医保部门或社保部门的监控系统，设立专门监控部门，进一步明确和细化医疗机构和零售药店资格的条件，要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店均纳入定点范围。同时，还要定期到定点医院及定点药店进行检查，能够及时发现定点医院的异常收费情况等。
（三）建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费，保障基本医疗。
（四）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章和标准，社会医疗保险基金的收缴、给付和营运由相对独立的社会医疗保险事业机构承担。
（五）赋予公民更多的知情权，公开城镇职工基本医疗保险制度各项工作细则，建立公民举报制度，?楦孟畋O战?立公开透明的运营环境。
补充医疗保险细则篇5
关键词 大学生 医疗保险 对策
中图分类号：F840.6 文献标识码：A
1我国高校大学生医疗保险的意义
高校大学生医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。学生因疾病、负伤、生病时，提供必要的医疗服务或物质帮助的保险。大学生的医疗保险费用由国家、学校共同负担，以减轻学生，家长负担的保险。
我国高校大学生医疗保险被纳入城镇居民基本医疗保险范围，重点保障大学生的住院和门诊大病医疗，并继续做好日常医疗工作，逐步提高医疗保障水平。建立健全医疗保险资金筹集机制和费用分担机制，对家庭经济困难的大学生予以重点补助。
2大学生医疗保险制度存在的问题
（1）造成学生参保积极性不高的原因主要有三个， 大学生参保意识浅薄。大学生处在身体状况最佳时期，有些人认为自己身体好，发病率低，因此不愿意参保。 大学生对加入城镇居民基本医疗保险的不了解。学校直接将社会保障卡发给了学生，而学生除了拿到卡再也没有收到任何通知事项，导致很多大学生虽然参加了医疗保险但对此项制度不是很了解。 政策的不了解。一些过去享有公费医疗制度的同学对新的大学生医保制度有些误解，新的大学生医保制度很明显倾向于保护患重大病的学生，对于平常的小病则就需要学生自己掏腰包来支付一定的费用。
（2）学校有关部门由于自身利益受损，导致对大学生参加城镇居民基本医疗保险的积极性不高。当前很多学校为本校学生投保商业保险，在选择商业保险公司时一般实行招标的方式。中标的保险公司一般会给学校相关部门一定的回扣当做管理费用，并且会派专员来负责学生参保理赔的工作。新的大学生医疗保险制度不仅不会给学校回扣，同时原来属于保险公司专员负责的各项事务转嫁到学校相关部门自己负责，增加了不少工作量。
（3）校医院条件较差，学生就医困难。为大学生医疗保险制度提供服务的一般是校医院或是参与城镇居民医保的定点医院。新的大学生医保制度中规定门诊要以校医院为首诊。可以看出，校医院与大学生医疗服务关系密切，然而现实情况是校医院服务态度差，医疗条件落后，药品质量、疗效不佳等，使得大学生一般不会选择校医院。
（4）自2008年国家出台大学生医疗保险制度改革意见以来，各地政府都积极响应，出台了相关政策，把大学生纳入了城镇居民基本医疗保险体系，但在具体细则上各省差异较大。导致各地大学生医保政策差异较大，统筹程度低。
3我国大学生医疗保险制度的对策建议
（1）建立新型大学生医疗保障体系。 强制在校大学生参加城镇居民基本医疗保险，满足大学生日常医疗和大病医疗。将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围后，无论是部属高校还是地方高校，公立学校还是私立学校，只要所属同一地区，每位学生都可以享受到同等的财政补贴和基本医疗保险待遇。此举有利于促进教育公平和社会公平，更是发展和谐社会的需要。 鼓励学生参加商业保险作为基本医疗保险的补充。考虑到每位学生对医疗需求层次的不同，政府应该大力发展除城镇居民基本医疗保险以外的其他补充险。 完善大学生医疗救助体系，保障贫困生和重症学生患者的医疗需求。
（2）法律规定大学生参加医疗保险要采取强制性，学校代为收缴保险费用，明确规定不同地区的收费标准和给付标准的同时，划分医疗保险的范围，规范异地就医的支付方式、各相关机构与个体之间的关系、权利与义务。此外，也需要明确规定大学生慈善基金、医疗保险基金的管理细则，这样大学生医疗保险制度中的各个主体都有了明确的责任划分，使制度更加规范、有序的运行。
（3）政府要根据实际需要，制定合理基金预算，改变现实中政府低投入的现状。 要加大对在校大学生基本医疗保险的投入，明确各级政府责任，合理地划分其财政比例，提高大学生的保障标准，完善相关的医疗救助制度和缴费减免制度。 给予部分高校财政投入，使其健全基本医疗设施，提高医疗水平。 在政策宣传、规范管理、医保经办机构建设等方面加大投入来不断健全高校医疗卫生服务水平。政府对医院、对医生、对政府本身等进行有效的限制和监督，使大学生能享受到公平、及时、合理的医疗服务。大学生医疗保险基金统一划入高校所在地区的城镇居民基本医疗保险财政专户，实行专款专用，不允许任何单位、个人侵占、挪用。
（4）要树立预防胜于治疗的理念。针对有些学生对新的医保制度不够了解，学校和社保机构应该加强对此项制度的宣传，使大学生充分认识医保。 将制度的具体内容、定点医院、缴费标准等相关知识印刷成小册子发给学生阅读； 可通过校园网站、学生社团等向学生们大力宣传新的医保制度； 可以请专业人士到本校进行专题讲座，介绍大学生医疗保险的政策、具体实施办法，有哪些补贴政策等，使大学生充分了解新的制度，提高其参保积极性。
4结语
随着全面深化改革，城镇化的稳步推进，为我国大学生医疗保险提供了巨大的发展空间和潜力，可以预见，我国大学生医疗保险正在高速完善，同时对国民社会各行业的发展起到良好的助推作用。
作者简介：罗伟越（1992-）女 湖北黄石人，汉族，本科。武汉东湖学院金融专业2012级本科生，研究方向：金融学。
参考文献
[1] 刘丹，刘志凤，薛钢.医疗保险改革背景下大学生医疗保障现状调查[J].法制与社会，2010（10）.
补充医疗保险细则篇6
2008年1月1日起，上海市开始正式实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》(以下一律简称《试行办法》)。
该《试行办法》不仅覆盖人群广泛，让城镇各类无医保居民都有保可参，在制度上实现全覆盖；而且保障水平适宜，综合考虑疾病风险、各方承受能力，居民医保重点保住院，兼顾门诊医疗；更重要的是，由于政府给予普惠性补贴，个人为此仅需缴纳少量费用即可参与该医保计划(视年龄不同，最高需缴纳480元/年)，确实是一项真正利于百姓的“实惠”政策。
为此，近来不少朋友再度提起了一个老生常谈的话题：有了居民医保，而且现在保障更全面了，我们还需要商业健康医疗险吗?
答案是肯定的。
商业保险更扩大了保障范围
《试行办法》第十条明确指出，在国外或者境外发生的医疗费用，居民医保基金是不予支付的。此外，在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用，均是排除在医保基金支付的范围外。
商业健康险则能对以上各项费用有效地给予相应的保障。
据了解，虽然在境外发生的医疗费用，以及使用医保规定以外的药品，多数商业健康险也将其列为免赔范围，但目前市场上也有少数产品能做到给予相应的补偿。
如人保健康公司的大多数医疗险产品，都可以对居民医保外的费用，包括进口医疗器械、药品等进行补偿。又比如中意人寿的“乐温馨”，规定被保险人自出境之日起90天内，对于在境外因急性病或意外事故入住医院实际发生的医疗费用中的可承保费用可以赔付，对于不属于就诊医院所在地城镇职工基本医疗保险用药范围内的药品费用，也可以按80％进行补偿。还有不少保险公司对已经有社会医疗保险的客户，专门提供相应的产品，可以避免社会医保和商业医保补偿范围重叠。
此外，交通事故也属于居民医保的免赔范围，而商业医疗险，包括商业的意外医疗险，都没有将交通意外引发的保险事故列为除外责任，因此对个人的医疗保障而言是一个很好的补充。尤其春节前后江南地区连日的大雪造成了意外滑倒、摔倒、车祸的患者与日俱增。据不完全统计，其中，80％是老年人，其中又以女性居多，其他的患者则多为年轻的上班族。医保只能支付50％～60％的费用，如有商业险作为补充，则不仅可以弥补医药费用开支，而且还可以对于骨折、残疾等进行补偿和赔偿。
医保与商业保险结合有助于提升看病效率
《试行办法》鼓励参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心(或一级医院)就医；因病情需要转诊到二、三级医院就医的，须在社区卫生服务中心办理转诊。
一般而言，商业健康险从风险管控的角度考虑，指定医院大多是二、三级以上的医院。表面上看，和居民医保有点矛盾。其实参保人员如果仅仅是患了类似感冒发烧之类的小毛病，的确没必要到大医院花长时间排队去诊断，社区医院基本可以胜任。因此从效率角度看，这样做也是更合理安排了患者和医院的供求关系，而且小病小痛，往往也不在保险公司赔付的范围内。如果患有重病，或者需要住院治疗的疾病，则可以通过转诊到商业保险的指定医院，既能享受医保，也能得到商业保险的相应赔付。
商业保险能降低自费率
《试行办法》规定，超过18周岁、不满60周岁的，住院支付50％；门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分，支付50％。
1000元起付线是否过高，近日已有不少相关报道见诸媒体。事实上，虽然普通疾病的门急诊医疗费对于商业个险来说目前仍不予补偿，但意外门急诊医疗费则多数产品都能赔偿。
对于病患来说，如果因意外而引起的门急诊费用，完全可以在医保基金扣除50％后，剩余部分(包括医保不予支付的1000元起付线)继续由商业保险来赔付，具体视各个产品的赔付比例和免赔额不同而定，因此可以大大降低自己实际支出的费用。
此外，如果住院的话，医保能支付50％-70％的费用(视年龄而定)，但其他费用和损失都是自行承担。但如果患者还同时购买了商业的住院津贴保险，则可以根据实际住院天数获得一定金额的补偿，也能一定程度上弥补因住院而产生的护理费、缺工请假的损失等。
重大疾病需要商业险“帮忙”
《试行办法》的官方解释中提到，参保人员持卡就医所发生的医疗费用，应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算，其余部分由个人现金支付。在居民医保实施初期，由于时间紧，部分参保人员一时不能持卡就医，只能现金支付医疗费后再报销，请参保人员能够理解。
一般重大疾病都需要大笔诊断治疗费用，即使医保按规定比例进行支付后，剩余部分也是不小的负担。而且，在4种情况下，是患者必须全额支付后，凭发票去报销的，这样或许更加造成患者及家庭的周转不便。这4种情况分别是1、未携带就医凭证或未办理转诊手续，在本市医保定点医院急诊发生的医疗费用；2、暂未领到就医凭证，在医保待遇享受期内发生的医疗费用；3、在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用；4、办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。而商业的重疾险则是给付型的，一旦患者诊断明确，完全可能在治疗前或治疗初期，就拿到应得的全部理赔金，以此来弥补医保支付后的剩余部分，或购买自费药品，这样会轻松许多。因此，商业的重大疾病保险对个人而言还是有很大的实际作用的，更能够对社会医疗保险做有效补充。
补充医疗保险细则篇7
从去年年底推出到今年正式实施，《上海医保改革实施方案》成为上海市民关注的热点。北京虽然尚未实行，但试点工作已经开始。毋庸置疑，医保改革将逐步在全国进行，它还将带动商业医疗保险的重新定位。
以上海的改革方案看，医保改革对哪些人有影响呢？大学生有公费医疗，无需为医疗费用担心；婴幼儿和中小学生可以加入少儿住院医疗互助基金，以此来解决部分住院医疗费用；退休人员如果生病，自己只需支付较少的费用，因为新的医保制度对他们是非常有利的。在职中青年是受医保改革冲击最大的群体。上海安联大众人寿保险公司的专家提示：如果您正好是其中一员，那么在繁忙的工作间隙，千万别忘了为自己选择一份医疗保障计划，以补充基本医疗保障的不足。购买合适的医疗保险可以帮助您分担医疗费用的自负额，以及医保项目范围之外的医疗费用。
了解自身需要，量体裁衣选保险
一般来说，医疗费用包括三个方面：门诊费、住院费和重大疾病的治疗费。商业保险公司定义的健康险主要针对：重大疾病，住院医疗和门诊报销。其中为日常门诊医疗费用提供保险保障的只有中国人寿、泰康人寿、新华人寿等少数公司。
究其原因，主要是这类门诊医疗保险风险较大，在中国特殊的环境之下，风险防范及管理都有难度。比如某些医院个别医生从自身利益出发多开、虚开处方从而造成保险公司在该险种上大笔“透支”。
现在保险公司的住院医疗保险在设计上也有不同。据平安北京分公司健康保险部的孟德华女士介绍，平安的住院医疗保险按不同人群的需求分两种：个人住院安心保险和个人住院费用保险。其中“住院安心”是“津贴型”的，针对有公职并享受公费医疗，只想分担自己负担的那一部分医药费或弥补生病所造成的收入损失；“住院费用”则是“费用型”的，是针对没有任何医疗保障的人群。
此外，目前国内较有新意的健康险还有：
泰康人寿保险公司的“世纪泰康”系列个人住院医疗保险，此产品是首次承诺保证续保的医疗险主险。不仅可以单独购买，而且经过三年的观察审核后还可保证续保至64岁，就相当于变短期医疗险为长期险。且独具“节余归己、终生有效、可逐年积累、100％报销”的特点。
新华人寿的“个人高额医疗保险”产品体现了商业保险对于社会保险的补充作用——专门报销（最多90％）1万元以上的医疗费支出。版权所有
上海的安联大众人寿保险公司还特别设计有较全面的解决方案：如双保险（重大疾病＋住院补贴）、财全保护（重大疾病＋住院补贴＋意外伤残＋意外医疗）、两全其美（重大疾病＋住院补贴＋身故保障＋满期给付＋每年红利）。
相对于各保险公司重大疾病保险所保的一般是10种大病，中国人寿的“生命绿荫”则可保581种疾病，但应注意到“581”项大部分只是对10种大病的细分。
社会公司个人都要重新定位
就目前情况来看，保险公司在健康险方面所做的一切在普通百姓眼里似乎总是不讨好——老百姓要么觉得保费太高，要么就说险种设计不合理。对此，保险公司认为也有苦衷，有时还只能赔本赚吆喝。一位业内人士认为，一直以来，商业保险在整个社会保障体系中的定位不明，换句话说，目前的商业保险并非正扮演着社会保险的补充——恰恰相反——商业保险在社会保障体系中根本没有一席之地。一方面，社会保险至今未能形成体系，让商业保险无法确定自己的“主攻方向”；另一方面，国家对商业健康保险没有任何政策上的扶持和倾斜。这位人士介绍，按照国外的经验，社会保障体系包含着相互依存的社会保险与商业保险，当社会保险不甚完善之时，政府可通过政策上的扶持如减免税等，间接地引导老百姓去自主购买商业保险，从而使商业保险能真正发挥它在整个社会保障体系中的作用。
补充医疗保险细则篇8
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的，以免由于经济原因使治疗受到。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康的重要环节。
1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3.选择按病种付费的结算办法。国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的，对同一疾病的有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、、制药、等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
基本医疗保险的经办机构相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同（职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药）、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。
本文链接：http://www.vanbs.com/v-141-2849.html补充医疗保险细则范文8篇
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