补充医疗保险计划篇1
大型集团公司投保商业补充医疗保险的模式可以划分为三种：企业自保、直接商业保险及第三方管理。通常国内的大型集团公司选择第三方管理的统保操作模式，即聘请保险经纪人协助完成统保全程工作。选用第三方管理模式投保，可以凭借保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案，通过其规模优势降低保险成本，借助其服务优势保障大型集团公司员工利益。
关键词：
集团公司；补充医疗保险；统保制度；保险经纪人；商业保险
我国从1998年开始逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，该制度的主要特点是“低水平、广覆盖、双方承担、统账结合”。可见，保障水平低既是基本医疗保险的特点之一，也是基本医疗保险的不足之处。商业补充医疗保险是基本医疗保险的主要补充形式，它可依据基本医疗保险的报销制度进行分段补充，其功能在于：对基本医疗保险规定的由个人账户支付的医疗费用、统筹基金及大额医疗费用补助资金支付之余，需由个人负担的医疗费用进行二次报销。因此，企业投保商业补充医疗保险的根本意义在于“弥补社保不足，提高职工医疗保障待遇”。[1]补充医疗保险是员工最为关心的福利待遇问题之一，为员工提供补充医疗保险待遇，将在一定程度上增强集团公司在行业内的人才竞争力。鉴于此，集团公司通过投保商业补充医疗保险的方式，弥补基本医疗保险保障水平低的缺陷，减轻员工医疗费用支出的负担，是完善员工福利制度的重要方式。[2]
一、集团公司补充医疗保险统保模式的选择
为了让集团公司员工享受到同样的补充医疗保险待遇，避免因待遇不等而给各下属机构的人力资源管理工作带来不必要的麻烦，集团公司采取每个省级分公司或子公司补充医疗保险统保的方式较为适宜。在统保的模式下，不但集团公司每个省份的员工能享受到同等的补充医疗保险待遇，而且集团公司也可享受到因参保人员数量大带来的保费成本节约之效益，以及服务外包带来的管理成本节约之效益等。
（一）可供选择的模式依据统保工作参与方的不同，统保模式可以划分为以下三种：企业自保、直接商业保险、第三方管理即聘请保险经纪人管理。[3]其中，企业自保是一种非商业保险的操作模式，在这种模式下，企业承担了从制定统保政策、设计保险方案和报销制度，到宣传讲解、办理报销和接受咨询的全部工作。从现代企业管理和深化企业改革的角度而言，它有悖于“减少内耗、提高效益”的现代企业经营原则。鉴于此，企业自保的模式理应不在集团公司的选择范围之内。直接商业保险是集团公司直接向保险公司办理投保的模式，第三方管理是集团公司通过聘请第三方服务机构（保险经纪人）协助进行统保工作（包括统保策划、安排投保、协助索赔等）的模式。
（二）直接商业保险与第三方管理模式的比较分析1.直接商业保险优势与劣势直接商业保险是指集团公司直接向保险公司投保与员工需求相近的补充医疗保险产品，由保险公司负责在保险期内进行理赔，而前期制定统保政策、选择保险公司、确定保险方案、拟定保险合同的工作，以及后期协助员工办理索赔、收集退还索赔材料、监督保险公司按时赔付、接受员工投诉、核对理赔信息等工作仍然由集团公司承担。与第三方管理相比直接商业保险的优势在于：集团公司可以更为直接地掌握员工的赔付情况和保险公司的操作情况，充分掌控统保工作的每个细节，操控力较强。与第三方管理相比直接商业保险的弊端在于：保险公司的保险产品不一定符合员工的实际需求，在统保的全程工作中，集团公司要投入较多的人力、物力去负责投保前的统保策划与保险安排工作，以及投保后繁杂的员工索赔与保险公司理赔的衔接工作和理赔数据统计分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘请保险经纪人管理模式优势与劣势第三方管理是指集团公司聘请保险经纪人协助完成统保全程工作，保险经纪人可发挥自身专业优势，为集团公司设计适宜的保险方案；通过采取保险招标/询价等市场竞争机制，帮助集团公司选择承保公司；在保险期内，通过“代为办理、定期汇报”的方式负责完成保险期内的各项服务工作。集团公司的职责是：向保险经纪人提出保险需求，提供人员情况；对保险经纪人起草的各种书面文件进行审议；确定承保公司；在保险期内，配合保险经纪人组织保险宣讲，接受保险经纪人对理赔情况的定期汇报。保险经纪人是站在客户的立场上，为客户提供专业化的风险管理服务，设计投保方案、办理投保手续并具有法人资格的中介机构。简单地说，保险经纪人就是投保人的风险管理顾问。聘请保险经纪人的优势在于：（1）专家管理，能降低信息不对称带来的不利因素保险商品是一种契约商品，是一张服务性很强的“期权合同”，是一项专业性很强的经济活动。投保人购买保险，买的是一张无形的契约，买的是一种体验式消费，买的是保险公司的信用。但是由于投保人与保险人双方在利益上先天矛盾对立，后天又严重信息不对称，长期以来投保人和被保险人一方明显处于弱势。比如，在补充医疗保险的方案设计中，保险公司一般仅会主动提出对住院医疗给予保障，而不会主动提出对门诊医疗给予保障。因为在很多地区，基本医疗保险的统筹基金不对门诊医疗费用进行报销，所以保险公司鉴于承保门诊医疗的风险大于住院医疗的风险，故不愿主动承保门诊医疗保障。然而，门诊医疗保障正是广大职工最为需要的补充医疗保险保障之一。在投保人与保险人利益冲突的情况下，保险经纪人可帮助投保人打破被动局面，通过精心设计保险方案、进行保险招标、保险谈判的方式，运用扎实的专业知识协助投保人获得涵盖更全面、保障更完善的补充医疗保险方案。（2）可以帮助集团公司处理繁杂统保事务每个省份补充医疗保险统保工作并非是一项简单的保险工作，而是一项涉及保险方案的设计、保险公司的选择、索赔工作的开展、监控手段的执行、长效机制的建立等全方位的系统工程。保险经纪人作为专业的保险人士，能够为集团公司提供包括方案设计、保险安排、期内服务在内的全面的保险服务。特别对于补充医疗保险业务来说，保险经纪人所提供的期内服务将发挥重要的作用。很多客户在直接向保险公司投保医疗险后，除了感受到索赔工作相对其他险种来说较为繁琐外，还经常遇到这样的难题：保险公司的理赔处理速度慢、赔款迟迟不能到达、理赔信息统计数据有误、拒赔理由不够充分等问题。保险经纪人可以完全站在投保人的立场上，通过向投保人提供包括全程索赔服务、定期理赔数据统计分析、监督保险公司按期完成赔付工作等服务项目在内的保险期内服务，为投保人排忧解难、减轻负担。（3）便于平衡保险公司的关系由于每个省份补充医疗保险统保项目对于保险市场来说是一项大型的保险项目，所涉及的保费数额较大，因此一旦启动必定受到众多保险公司的关注。目前市场上的保险公司众多，除了更好地掌握与评价各家保险公司的经营水平外，如何平衡各家保险公司之间的关系将是摆在相关经办人员面前的难题。而保险经纪人在保险市场中处于相对独立的第三方地位，其可以在公平、公正、公开的原则下，帮助集团公司缓解可能面临的保险公司公关压力，减轻相关经办人员的后顾之忧，确保保险工作朝着预期的方向顺利进行。（4）运用保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案运用保险经纪人的专业优势，克服社保政策的地区差异，设计统一可行的保险方案。保险经纪公司的服务是制式化服务和个性化服务的统一。制式化服务是指保险经纪公司在为众多的国内、国际客户服务过程中逐步形成的一整套行之有效、标准统一、管理严格的服务体系和服务标准。个性化服务是指保险经纪公司在为集团公司补充医疗项目提供保险经纪服务的过程中，结合集团公司的人员构成和管理特点，又在制式化服务的基础上，提高了服务的要求，完善了服务的形式和内容。在对各地区的基本医疗保险政策进行充分研究后，保险经纪公司可为省级分公司或子公司设计一套能够与各省份地区基本医疗保险政策进行对接的补充医疗保险方案，该方案既能对基本医疗保险范围内的医疗费用进行报销，又能覆盖基本医疗保险范围外的医疗费用。并协助集团公司增加“门诊就医指定医疗机构”和“道德公约”的设置，避免“虚开发票”、“虚假就医”等道德风险对资金使用效益的侵害，从“医”、“患”两方面严防道德风险。（5）通过保险经纪公司的规模优势降低保险成本对于集团公司补充医疗保险项目而言，规模优势主要体现在两方面：一方面是统保的规模优势；另一方面，就是保险经纪公司的规模优势，例如国内某保险经纪公司拥有3000多家大中型客户群体，每年经手的保费达到几十亿，同时又拥有多家省级集团公司补充医疗保险项目，对保险公司而言是一个超大型客户，保险公司基于此会给予其更优惠的承保条件，包括更合理的价格、更全面的保障和更便捷的理赔服务。直接商业保险与第三方管理模式各有利弊，但综合来看，第三方管理的优势较为突出，且弊端易于控制和规避。因此，建议集团公司选择第三方管理的统保操作模式。保险经纪人与保险公司差异化服务对比如图1所示：
二、建立集团公司补充医疗保险统保制度的基本内容
（一）保险经纪人协助集团公司制定统保工作计划保险经纪人协助集团公司制定补充医疗保险统保工作计划，包括工作时间表、各方工作职责等内容。集团公司补充医疗保险统保工作流程及时间安排如表1所示。
（二）保险经纪人协助集团公司制定统保方案保险经纪人在协助集团公司制定保险方案之前，先对各地情况进行调研，包括人员情况、当地基本医疗保险政策等，然后根据对调研材料的汇总分析结果，为集团公司制定适应每个省份各地社保政策的统一的补充医疗保险方案。保险经纪人协助集团公司设计补充医疗保险统保产品思路如下：1.弥补社会基本医疗保险的缺口集团公司加入社会基本医疗保险后，员工的医疗保障仍将面临着一些“缺口”情况，如表2所示。2.拟定补充医疗保险方案常见保险产品的设计思路包括门诊医疗、住院医疗、重大疾病保险、意外伤害保险等方面。其中，门诊医疗出险概率较高，保险公司获利空间小，大多保险公司不愿意承保，但正是由于门诊医疗出险率高，使得门诊医疗的保障显得尤为重要。保险经纪人会通过免赔额、保险金额、赔付比例、日限额等诸多技术手段的综合运用，让广大员工享受到门诊医疗保障，同时将赔付率控制在合理的范围内。住院医疗发生概率较低，然而一旦发生住院，医疗费花销可能很高，特别是危重病人往往会采用疗效好但社保不予报销的自费药品，这些因素都将给患病员工家庭造成沉重的经济压力。保险公司为了规避这部分风险，通常做法是“社保管什么，保险公司就管什么；社保不管的，保险公司一概不管”。为了保证员工的切身利益，保险经纪人在制作方案时会充分考虑当地基本医疗保险的保障程度，适当扩展保险责任范围。保险公司在重大疾病界定、既往症界定、观察期设置、理赔条件等方面存在较为严苛甚至不合理的地方，保险经纪人在设计重大疾病保险时，首先会将多发的重大疾病纳入到保障范围中，其次对观察期、保险理赔条件等进行更加人性化设置。意外伤害保险容易在保险起期、理赔等方面产生纠纷，并且对参保人员的年龄有着严格的限制。对于这些问题，保险经纪人都将在方案中予以合理的解决。为弥补社会基本医疗保险的缺口，保险经纪人可为集团公司拟定的补充医疗保险方案如表3所示。以上方案中，补充医疗保险责任涵盖门、急诊医疗保险和住院医疗保险（含符合基本医疗保险规定的特殊病种门诊医疗）。即被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合三个目录（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目目录》）的门、急诊医疗费用，保险公司按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额；被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合以上三个目录的住院医疗费用，保险公司对基本医疗统筹基金和医疗救助基金理赔后需要个人自付的部分按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额。3.补充医疗保险费估算假设：每个省份的集团公司员工统保，总参保人数约为2500人（其中，在职人员1800人；内退人员700人；无退休人员），平均年龄为44~45岁，则预计每人补充医疗保险费为：600元/年。其中，因保险经纪人不能给予保费报价，所以以上保费价格为保险经纪公司在保险公司标准费率的基础上，结合以往项目经验进行估算的结果，并非报价。最终保费价格待保险经纪人获得集团公司书面授权后，向保险公司询价和谈判而定。
（三）保险经纪人协助集团公司进行询价，由集团公司确定承保公司保险经纪人协助集团公司在公平、公正、公开的原则下通过保险招标的方式来选择保险公司。保险公司最好选择多家，这样在保险公司之间会形成竞争机制，有利于补充医疗保险工作的顺利开展。通过保险询价，保险经纪人根据各保险公司的报价情况，制作报价分析报告提交集团公司审阅。在集团公司初步确定承保公司范围后，保险经纪公司进一步协助集团公司与入围保险公司进行谈判。最终，由集团公司确定最合适的承保公司。
（四）保险经纪人协助集团公司签订统保协议集团公司在确定承保公司和保险方案后，保险经纪人负责起草《补充医疗保险协议》，并协助集团公司与承保公司签订该协议；保险经纪人负责起草《补充医疗保险服务协议》，经集团公司审核后，保险经纪公司与承保公司签订该协议。
（五）保险经纪人负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作保险经纪人建立专门的服务小组，负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作，包括保险宣传服务、全程索赔服务、理赔数据统计分析服务等。对于索赔服务模式的初步设想为：参保人员直接将索赔资料在约定时间邮寄至保险经纪人，保险经纪人代为向保险公司办理索赔事宜，并监督保险公司及时、正确地进行理赔和划拨赔款。然后，保险经纪人通过定期汇报的制度，保证集团公司及时了解总体赔付情况、各下属机构的具体赔付情况、各科目（如门诊、住院）、各类人员（如在职、内退）的具体赔付情况等。保险经纪人通过全面、细致、专业的期内服务，减轻集团公司及各下属机构的工作负担。
三、具体案例分析
下面以工商银行新疆分行补充医疗保险统保情况作为具体案例进行分析，以期为集团公司补充医疗保险提供借鉴和参考。2002年工商银行新疆分行各下属机构逐步加入了社会基本医疗保险，为了解决员工医疗保障水平相对低的问题，采取自保方式建立了补充医疗保险制度，对员工发生的医疗费用予以实报实销；2005年为了进一步加强对各下属机构医疗费用报销工作的监督与管理，降低医疗费用报销的管理成本，决定通过商业保险形式对其员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险的统保事宜。在江泰保险经纪公司的设计下，完成了其所有下属机构的补充医疗保险统保工作。工商银行新疆分行下属11000余名在职人员、内部退养人员、退休人员，拥有了统一的补充医疗保险保障，享受到了源自同一服务机构的统一服务标准；同时，通过补充医疗保险的统一运作，实现了对各下属机构补充医疗福利待遇的有效监督与掌控，获得了由“规模效应”、“服务外包”带来的“成本节约”、“管理便捷”等显著的统保效果，江泰保险经纪公司为工商银行新疆分行提供了以下系列服务支持。[4]
（一）设置服务保证金，约束保险公司的规范操作制作了保险手册，进行培训讲座，确保宣传到位。为了约束保险公司在理赔工作中能够规范操作，江泰保险经纪公司特别要求保险公司于投保时向工商银行新疆分行的指定账户中存入一定金额的服务保证金，并随时保证服务保证金的金额维持在期初水平。若保险公司一旦发生赔付延迟等违约情况，工商银行新疆分行可扣除一定数额的服务保证金作为违约金。
（二）打破保险公司理赔申请书的固定模式，设计适合本项目的理赔申请书保险公司的理赔申请书通常为：一份申请书可支持多个险种的索赔。针对某一个险种的索赔来说，保险公司的理赔申请书必定是不够完善的。为了保证索赔工作能够更加准确无误的进行，江泰保险经纪公司精心设计了一款与工商银行新疆分行补充医疗保险理赔流程相适应的理赔申请书。
（三）建立“个人—地州—江泰—保险公司”的理赔服务模式，确保理赔安全为了确保理赔服务工作能够“安全、有序、高效”地进行，2006年续保时，江泰保险经纪公司协助中国工商银行新疆分行将原有“每人分散索赔”的理赔服务模式，转换为“地州集中索赔”的理赔服务模式。同时，为了促进新疆分行非在岗人员的再就业，江泰保险经纪公司采取聘请工商银行新疆分行内部退养或退休人员的方式，来设置各地州补充医疗保险经办人。通过地州集中收集、江泰保险经纪公司统一管理、保险公司进行核赔的模式，确保理赔服务工作的顺利开展。
（四）通过详细、深入的理赔分析，协助工商银行新疆分行全面掌握赔付情况2006年7月，江泰保险经纪公司对首个保险年度的理赔记录进行细致整理与核对，向工商银行新疆分行提供了年度理赔分析报告。报告从各月、各地州、各类人员、各赔付科目、整体赔付五个方面，详细对理赔数据进行了统计与分析，为其全面掌握赔付情况提供了有力支持。2005年通过江泰保险经纪公司在保险市场上为其补充医疗统保项目进行询价，并与保险公司进行多次的谈判，最终，工商银行新疆分行以很低的保费水平获得了承保。2006年续保时，江泰保险经纪公司通过调整保险责任，加强风险防范，以及引入其他保险公司竞争等手段，维护了保费水平不变，确保了工商银行新疆分行财务支出的稳定。截至2011年5月，江泰保险经纪公司已在新疆、四川、福建、厦门、山西、陕西、北京等19家工商银行省级分行成功运作了员工补充医疗保险项目。[5]综上所述，工商银行新疆分行构建补充医疗保险统保制度为国内其他大型集团公司补充医疗保险提供了借鉴和参考，建议借鉴其形式和经验对员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险统，构建大型企业集团公司补充医疗保险统保制度。
参考文献：
［1］张苗.补充医疗险之合理搭配［J］.中国社会保障，2005（01）．
［2］施解荣.积极稳妥地发展城镇职工补充医疗保险［J］.保险研究，1999（06）．
［3］于景岱，徐尧生.自管还是托管———关于完善大额补充医疗保险运营的思考［J］.中国人力资源社会保障，2013（04）．
［4］江泰保险经纪股份有限公司官网.
［5］江泰保险经纪股份有限公司.2011年度工行补充医疗内部研讨会顺利召开［EB/OL］.
补充医疗保险计划篇2
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况,我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次:
1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础,也是国家医疗政策的重要组成部分,属于法定性质的政府行为,以强制性实施为主,财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平,广覆盖”的原则,强调“公平优先、兼顾效率”,只承担基本医疗的保障职责,即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分,是在基本医疗保险的基础上,在经济效益许可的条件下,由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金,为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段,应抓紧建立的补充医疗保险形式有:一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的,尽管其发生的概率较低,但费用很大,致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题,既不能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险,主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用,减轻重病职工负担,保障其基本生活;二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施,其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为了减轻重病职工负担,保障其基本生活,企业(行业)在有条件的情况下,有必要建立职工大病专项金,实行统筹使用,对困难者予以资助。
3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次,是被保险人在投保后,在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时,由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择,坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立,当前应重点突出主要的险种有:(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低,但疾病费用较大的疾病而设计的险种,主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗,以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华,相应的收费标准也高,基本医疗保险不可能承担这部分费用,部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,考虑在社会主义初级阶段,职工的收入水平并不高,财政收入极为有限,企业效益大多数处于较低水平的现状,本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念,由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户,具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策,鼓励用人单位和个人积累,资金组合方式可以灵活多样,可个人参保,可由用人单位与个人各付一部分保险金,有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保,并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此,除了为保证国家公务管理的正常运行,由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外,国家不为其他任何社会成员支付保险费,但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条:个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税;用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用,可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞,难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支,都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明,建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快,几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上,国际最近流行用经济学的评价方法,综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如,甲药单价很贵,但很快就能见效,病人不久就能康复、上班;乙药单价很便宜,却在较长时间的服用后有效,自己工作受影响。如果仅仅看单价成本,乙药看起来属于“基本医疗”,但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后,甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以,基本医疗保险的界定是医疗技术问题,但更是经济学上的问题,可以预计,成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系,实行独立分别运作,分别核算,风险各自负责。个人帐户管小病,主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务,个人帐户用完后,全部自负。统筹基金管大病,主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务,个人
也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户,加强了个人对小病的自我保障责任;其次,由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金,减少了统筹基金透支的可能性,统筹基金集中解决大病,加强了抵抗大病风险的能力;再次,大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产
专用性“,医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分,集中力量抓主要问题,有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用,已不再属于基本医疗保险的范畴,应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额,即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式,在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式,而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后,按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费,在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展,对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案,其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用,在众多的治疗方案中,选择适当的治疗方案,并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式,可有效地限制医生在决策中的“独断专行”,避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策,建立基本医疗保险的运作框架,规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为,确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是,基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关,这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下,相配合而不结合。因此,社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的;将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源,有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局,促进现代医疗市场的发育和完善,有利于扩大医疗服务范围,将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合,为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展,并被越来越多的国家采用,尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
基本医疗保险的经办机构相对独立,承担保险基金的收缴、给付和营运,以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药)、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时,要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理,实行收支两条线,专款专用,任何单位和个人都不得挤占和挪用。
补充医疗保险计划篇3
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
基本医疗保险的经办机构相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药)、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。
审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。
补充医疗保险计划篇4
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了直通型、分工型、存储型、大统筹型等 统帐结合模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持低水平，广覆盖的原则，强调公平优先、兼顾效率，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是超大病补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些超大病的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立超大病补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是大病补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业 (行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着最基本的筹资水平、最基本的医疗服务的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于基本医疗，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险板块式的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。板块式帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的 资产专用性，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是超大病补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入超大病补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间按服务收费的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。按病种付费是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于按病种付费方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。按病种付费方式，可有效地限制医生在决策中的独断专行，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
基本医疗保险的经办机构相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药)、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。
补充医疗保险计划篇5
关键词：健康保险 医疗保险 健康保险监管
健康保险是世界各国普遍采用的防御疾病风险的主要方式，也是许多国家医疗保障体系的组成部分，但由于历史和国情的不同，各国的医疗保障制度也各具特色，商业健康保险发展也不尽相同。本文分析比较了各国商业健康保险的发展情况，从差异中寻找一些共性，对各国商业健康保险发展模式作出归纳和总结。
各国健康保险医疗保障制度类别分析
目前国际比较认可的医疗保险制度可以概括为商业医疗保险制度、国家医疗保险制度、社会医疗保险制度和储蓄医疗保险制度四种。
（一）商业医疗保险模式
商业医疗保险模式是一种医疗费用主要由商业保险公司支付的保险模式。美国是采用商业医疗保险模式的代表国家，从整体上看，美国医疗体制以私营为主，医疗消费以个人为主。在资金来源方面，美国采取的是双渠道模式，即由雇主和雇员共同缴纳，雇主缴纳大部分的同时，雇员本人也要承担一部分，政府主要提供其他医疗服务的余额补助，医疗保险组织向医疗服务机构支付就医发生的医疗费用。这种模式有利于形成竞争机制，促进医生和医院服务态度的改善，但其医疗保险费用开支大，费用增长过高，使受保人负担较重，造成许多无雇主人员看病困难，导致其因病致贫。
（二）国家医疗保险模式
国家医疗保险模式是国家为全民低收费或免费提供医疗保险的模式。它以税收的形式进行资金筹集，医疗服务机构或个人的医疗费用由国家财政预算拨款。英国、瑞典和东欧等国家是采用这种模式的主要代表。英国医疗保险制度最突出的优点是全民保障，90.0%以上的居民依靠国家卫生服务体制享受医疗保健，其医疗费用84.9%来自政府税收，11.5%来自社会保险基金，个人负担仅占2.9%。但该模式削弱了市场机制在卫生资源方面的调节作用，导致政府财政负担逐年增加，卫生机构效率低下，健康保障水平停滞不前，医疗负担较重。
（三）社会医疗保险模式
依托“第三方支付”组织的社会医疗保险模式是一种依法设立的医疗保险机构。该模式最早在德国建立，法定医疗保险作为其主要形式，在德国的覆盖率达到了90%。德国的医保缴费基数设有封顶线和保底线，并依据个人收入的多少缴纳保险费用，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。德国的医疗保险模式被认为是比较成功的，并被许多国家模仿和学习。但存在医疗浪费严重，医疗成本过高，病人择保择医的自由程度太高等问题，政府需要予以重视。
（四）储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险模式是一种政府出面，强制要求雇主和雇员向公积金管理机构进行缴费，并建立一个储蓄账户来支付整个家庭的医疗费用的医疗保险形式。储蓄医疗保险账户以家庭为单位进行缴纳，其中的保险金也只能用于本家庭成员，缺乏社会公平性。新加坡是这一模式的代表国家，有薪金收入的新加坡公民按月缴纳的中央公积金，作为医疗保险储蓄，每个成员都拥有普通、医疗和特别三个账户。缴交率为40%，其中30%归普通账户，6%归医疗储蓄账户，4%归入特别账户。该模式能较好控制和监督医疗保险基金，减少资源浪费，但存在公平性差问题。
各国商业健康保险在医疗保障体系中发挥的作用分析
（一）首要型
首要型商业健康保险为广大居民提供基本健康保障，是主流医疗保障制度。首要型健康保险一般存在于公共医疗保障体系未实现全民覆盖的国家，一部分居民未加入任何公共医疗保障体系，商业健康保险在医疗保障制度中处于主导或平行地位。美国是发达国家中唯一没有提供“全民医保”的国家，它只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等群众提供公共保险计划，而其他人的医疗保障完全由市场解决。据美国统计局报告，2008年，美国有2.01亿人参加了商业健康保险，而政府的健康保险计划仅覆盖了0.87亿人。2009年，“财富五百强”中，美国商业健康保险占据五个席位，其中美国联合健康集团公司（United Health Group）以811亿美元的销售收入，排名第71位。
（二）替代型
替代型商业健康保险提供公立保险的替代产品，缓解了公立医疗机构的压力。“替代型”模式（也称“双重保险”）在国家卫生服务保障模式的欧盟国家中非常流行，如英国、意大利、葡萄牙和西班牙等，以英国为代表国家。1948年，英国开始实现国家卫生服务保障模式，其福利性医疗保障覆盖全体国民。但这种模式的医院服务效率低、医务人员工作积极性不高、医疗服务等候时间较长。因此使得高收入人群转向私营医疗服务，并通过购买商业健康保险的方式来转移医疗风险。英国人拥有商业健康保险的人从1979年的约300万人上升至2007年的约726万人。目前，英国有45家商业健康保险公司，提供种类繁多的医疗保障计划，包括私人医疗保险、重大疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险、海外保险、旅游健康保险等。
（三）增补型
增补型商业健康保险在满足本国居民多样化的医疗保障需求方面发挥积极作用。增补型健康保险是为法定医疗保险的除外项目或者不保障的项目提供全部或部分保障。例如，视力矫正、牙医、整形、长期看护、康复保健、豪华住院服务等。补偿水平因国家不同而不同。有些国家的政府规定商业健康保险不能覆盖公共保险所提供的医疗保障范围，如奥地利、日本不允许对药品费用需方分担补充保险覆盖，而比利时和匈牙利则只允许非营利性补充保险覆盖。因此，这些国家的保险公司只能重点发展增补型健康保险，这种模式的代表国家是加拿大。几乎加拿大所有省份都有法例及规例，禁止或设法阻止保险公司就公共医疗保障范围内的医护服务提供健康保险计划，其承保范围限于没有在《加拿大医疗法》中被列作保险范围内的医护服务。2003年，53.6%的牙科护理服务、33.8%的处方药物和21.7%的眼科护理服务由商业健康保险支付费用。2005年，66%的加拿大人购买了商业健康保险，商业健康保险占医疗费用融资比例的12%。
各国健康保险业务经营特点
（一）商业健康保险的经营程度专业化且经营主体呈多元化倾向
医疗保险具有涉及关系复杂、风险类型多、风险控制难度大等特点，因此需要较强的专业化经营和保持经营的持续稳定性，其产品的设计专业化要求也很高，专业化经营是健康保险发展的方向。专业化经营保证了良好的运营效率和风险管控能力。美国的商业健康保险经营的集中趋势十分明显，全球500强中就有七家是美国的健康保险公司。欧洲绝大多数私人健康保险公司集中化程度很高，只有法国由于相互组织发展的历史原因呈现分散性。德国对商业健康保险的经营有明确的规定，商业健康保险必须与其它保险业务分业经营。近年，美国商业健康保险市场的经营主体呈多元化的倾向，既有非营利性的管理式医疗组织（HMO、PPO），非营利性的健康保险公司（BC、BS），也有营利性的保险公司和专业健康保险公司。
（二） 商业健康保险产品种类日益丰富
国外的商业健康保险产品非常丰富，从一般的医疗保险产品扩展到眼科、牙科、精神治疗等领域，在很大程度上满足了广大客户对健康保障的市场需求，投保人可以根据自己的需求选择适合自己的产品。美国的商业健康保险产品包括团体类、家庭类、个人类，提供的项目包括基本医疗费用保险，高额医疗费用保险，特种医疗费用保险和联邦健康保险的补充保险。在美国，投保人几乎可以为人体的任何部位买健康保险。德国的主要健康保险产品有全保类、定额类、补充附加类、基本类、标准类、大学生疾病险类、疾病贷款偿还险类等，各自对应不同的目标客户群。我国商业健康保险主要包括医疗保险、疾病保险和收入保障保险，团体健康保险产品的类型也比较灵活，除主要有团体门急诊费用和团体住院费用医疗保险等险种之外，高额补充医疗保险、基金管理或第三方管理的险种也陆续推向市场。
（三）对商业健康保险实行免税支持成为发达国家的共同做法
对商业健康保险实行免税支持是一些发达国家的共同做法，税收优惠直接影响到消费者购买商业健康保险的行为。澳大利亚联邦政府制定一些政策措施扶持私人健康保险，鼓励人们在使用公共医疗保健作为主要保障的同时也参加私人健康保险。在美国，政府鼓励公司和业主为雇员提供医疗保险费，按费用多少给公司免税。自我雇佣的私人业主，医疗保险费的25%可抵税。美国通过雇主购买私人医疗保险的美国人目前大约有1.75亿，只有2700万人完全靠个人购买私人医疗保险。
各国健康保险法律监管制度比较
（一）德国：严密的健康保险法律框架
德国是医疗保障制度的创始国，早在1685年就实行了国家健康管理制度，著名的《社会保险法典》包括1883年通过的《社会保险法》、1884年公布的《工伤保险法》、1889年颁发的《养老、残疾、死亡保险法》、1911年通过的《联邦健康保险法规》、以及后期新增的《孤儿寡妇保险法》。除此之外，还颁布了《医疗成本控制法案》、《医疗卫生结构法》、《法定医疗保险第二调整法》等。严密的法律体系使德国现有的48家商业健康保险经营主体得以专心致志的发展商业健康保险，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务、客户及医院管理等方面，发展了极其系统而又十分精细的理论和技术，积累了丰富的经验。
（二）美国：联邦政府和州政府的双重监管
美国医疗保障制度借鉴19世纪末期欧洲的模式，其医疗保障制度的法律依据为1936年颁布的《社会保险法》，1965年制定的《老年健康保险法》、《美国安全法》、1973年国会通过的《健康维护组织法》、1974年通过的《CON法案》等，以及各个州颁布的相关法令。美国对健康保险实行联邦政府和州政府双重监管制度，联邦政府和州政府拥有各自独立的保险立法权和管理权。多年以来，健康保险的联邦监管一般被限定于对作为雇员福利提供的健康保险计划的监管。目前，ADEA（雇员年龄歧视法律）、民权法案第七款、雇员休假法、ERISA（雇员退休收入保障法）、COBRA（特定保障延续法令）、COBRA（特定保障延续法案）及HIPPA（健康保险随同性及解释法令）这几种联邦法律同时适用于团体健康给付计划、健康保险人和医疗管理计划。
（三）加拿大：联邦政府和省政府共同实施监管
加拿大的保险监管是由联邦政府和省政府共同实施的，即联邦政府和省政府共同监管保险公司的营运活动，负责各省和各地区的法律及监管保险人及其人的注册及保险人如何在本省或本地区内从事其经营活动。联邦政府和省政府的法律力求保证保险公司的偿付能力。当各省和各地区建立的住院保险计划时，他们要颁布法令禁止私营保险人唯一包含在省计划中的服务提供给付。省医疗费用计划概要则立法彻底将私营保险公司排除在基本健康保险市场之外。私营保险公司必须终止其所有的基本外科、医疗和诊断保险计划，而且必须修改高额医疗费用保险计划，以删除由省政府计划提供的保障。由保险公司签发的补充健康险保单由省保险法律的监管。另外，加拿大保险行业同意遵守加拿大保险监督官委员会（CCIR）和加拿大人寿与健康保险协会（CLHIA）颁布的各项准则，实行自我监管。
参考文献：
1.陈滔.中国商业健康保险经营和发展战略[J].财经科学，2003
2.冯乃宪.论商业健康保险的发展.保险研究[J]，2002.1
3.王治军.各国商业健康保险.中国保险[J]，2008.8
4.范娟娟.澳大利亚私人健康保险监管现状及启示[J].中国保险，2010.2
补充医疗保险计划篇6
所以，在2006年9月1日开始实行的《健康险管理办法》中，中国保监会要求从2007年1月1日开始，各保险公司在设计费用补偿型医疗保险产品时，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。保险公司也可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。
有没有社保将待遇不同
这不，为了符合保监会的要求，更好地为广大客户提供细分化的产品。2007年新年伊始，平安人寿、太平洋安泰人寿、合众人寿三家公司率先推出全新的附加医疗险系列产品，客户可根据自己是否享有社会医疗保险或公费医疗，选购不同的产品。
平安2007年新医疗险产品就按照客户是否拥有社会医疗保险或公费医疗，分别设计了住院费用医疗保险(A)(针对无社保者)和住院费用医疗保险(B)(针对有社保者)两款产品。由于B款产品保障对象的风险因素较低些，所以B款比A款总体费率大约低10％。
平安人寿上海分公司培训部资深人士蒋士华告诉记者，在各项费用约定的最高赔付限额上，这两款产品是完全相同的；但在具体的补偿比例待遇上，这两款产品却有所差异，具体来看，A款只能获得约定范围内各项费用的80％，而B款的补偿比例可以达到约定范围的100％。同时，如果一个没有社会保障的客户考虑B款的费率较低(为A款的90％)，希望选择B款产品，在核保上也是被允许的，他的补偿比例只能达到65％，这也就体现了有无社保差异化待遇原则。
太平洋安泰人寿也对住院医疗保险产品全面升级。在安泰“附加住院补偿医疗保险”中，公司根据被保险人每次住院治疗时以下情形确定当时的给付比例：对于年满十八周岁的被保险人，若未以社会基本医疗保险且未以公费医疗身份住院，则在扣除可依法律及政府的规定得到的补偿后，或扣除可从其他福利计划或任何医疗保险计划中得到的补偿后，公司给付剩余部分的70％；若被保险人未年满十八周岁或者以社会基本医疗保险或公费医疗身份住院，则在扣除可依法律及政府的规定得到的补偿后，或扣除可从其他福利计划或任何医疗保险计划中得到的补偿后，公司给付剩余部分的90％。
而在太平洋安泰旧版的“附加住院补偿医疗保险”中，不论被保险人住院治疗时是否有社会医保，公司均按85％的比例进行赔偿。
合众人寿则以客户是否参加社保为标准，合众个人综合意外医疗“如意”保障计划(适合无社保客户)和合众个人综合意外医疗“顺心”保障计划(适合社保客户)，为“有社保”人群和“无社保”人群量身定做不同的保障计划，更有针对性地满足了客户的实际保险需求。针对已经参加社会医疗保险的客户推出的“顺心计划”，住院不限次数，费用不分项目，分段报销，越报越高；针对没有参加社会医疗保险的客户推出的“如意计划”，能为客户提供意外医疗费、住院床位费、药费、手术费以及检查费等多项医疗费用保障。
“保证续保”克服旧版的“硬伤”
此外，原来各家公司的短期医疗险是一年一续保，需要对客户年年核保。如果客户某一年身体健康状况不太理想就可能失去保障，也就是客户可能在最需要保险的时候失去保障，保险的功能与意义无法彰显。这次升级版医疗险纷纷增设“保证续保”功能，克服了原来这类产品的“硬伤”。
如平安2007年新的附加医疗险虽然仍为一年期险种，但却提供一项新的承诺――五年保证续保。五年保证续保医疗险的出现较好避免了客户健康时有保障，生病时反而失去保障的尴尬局面。客户从投保开始，五年内无论健康状况好坏都会一直拥有医疗保障。五年期满，公司再根据客户情况，决定客户是否可以进入下一个保证续保期。
太平洋安泰此次新推的两款附加险合同也增加了五年的保证续保期间。也就是说，被保险人连续投保(包括续保)每满五年，才需经公司重新审核并同意继续承保，只要续保时被保险人年龄没有超过六十五周岁，那么续保期间就可以再延续五年。在保证续保期间内，公司将不会因为被保险人的健康状况或理赔情况而拒绝投保人的续保要求、或对被保险人个别作加费或约定除外责任的处理。
新版医疗险更多增值和优惠
除了以上两大特色，目前率先推出升级版医疗险的这几家公司还设置了更多的增值服务和优惠内容。
如社会医疗保险对于规定的自费项目是不予报销的，但在实际治疗中，许多自费药品和自费诊疗项目又是患者治疗所必需的。因此，许多客户的这部分医疗费用得不到有效补偿。合众人寿此次推出的针对有社保基础人群的“顺心”计划的“住院医疗保障”部分，就考虑到这方面的因素，规定被保险人只要在合众人寿认可的医疗机构住院治疗，对于每次住院实际支出的合理的自费药品及诊疗费用，在理赔时将按合同所附“住院期间自费药品和自费诊疗项目医疗保险金给付比例表”所列的赔付比例给付保险金。
平安则考虑到客户身份可能发生的变化，平安新医疗险还贴心设置了转换条款。客户购买平安住院费用医疗险后，如果被保险人身份发生转换，即享有社会医疗保险或公费医疗保障的状态发生改变，那么客户可转换医疗险合同。
比如客户李先生，30岁，工作稳定有社会医疗保险，因此购买平安附加住院费用医疗保险(B)。一年后，工作发生变动，暂时不再享有社会医疗保险，那么李先生可以将平安附加住院费用医疗保险(B)转换为平安附加住院费用医疗保险(A)。只要李先生按时缴纳保险费，自他申请转换合同的下一个保单周年日起，平安附加住院费用医疗保险(A)合同开始生效，原合同效力同时终止。同时，原合同的投保书、相关的投保文件、批注等将继续有效，新合同则免除犹豫期和等待期。
平安人寿总经理助理柳志坚还介绍说，升级后的平安医疗险还特别增设犹豫期(原来这类短期医疗险没有设置犹豫期)。客户签收保单后，有10天的犹豫期，如果客户在犹豫期内提出撤销合同，公司会无息退还客户所交的全部保险费。犹豫期设置给客户详细了解险种条款提供了充裕的时间，让客户可以买到自己真正满意的产品。
补充医疗保险计划篇7
（一）参保计划
按营口市要求，2009年我市参保总人数要达到56,780人，参保率达到85%。目前我市已参保24,131人，需扩面32,649人。全年收缴保费要达到1,162万元，其中征收个人535万元，本级财政补助331万元，省和营口市财政补助296万元。
（二）扩面人数分配计划
在做好2008年续保工作基础上，考虑各类人群参保人数调整因素，按照不同的参保率，我市实际需扩面39,907人。具体扩面人数分配：教育局直属的市内中小学在校学生和幼儿园儿童扩面14,494人；低保对象扩面15,004人；残联认定的重度残疾人扩面2,434人（不含享受低保人员）；各镇区非农户口学生、儿童、老年居民（未参加新农合）扩面7,975人。
二、规范未成年人参保险种
为减轻中小学生缴费负担，避免医疗费结算混乱，2009年在校学生和学前儿童必须参加城镇居民基本医疗保险；已参加商业保险的暂不参加大额补充医疗保险。从2010年起，未成年人须同时参加基本医疗保险和大额补充医疗保险，教育部门不得组织参加其他商业保险。
三、低残人员实行政府补助参保
劳动和社会保障部门要积极组织低保户、残疾人员缴费参保。对确无缴费能力的，由政府先予拨付补助资金办理参保手续，并争取省和营口市补助资金，待参保人发生病案后再补缴个人保费并征收滞纳金，按规定结算医疗费。
四、明确责任，建立联动机制
市城镇居民医疗保险工作领导小组要加强对此项工作领导，明确责任，定期调度，形成部门联动工作机制，确保扩面工作按计划完成。
（一）劳动和社会保障局负责政策咨询、保费收支核算、综合协调、网络建设和向上级争取补助资金等工作。
（二）教育局负责直属中小学在校学生和幼儿园儿童续保、参保申报、缴费、信息变更登记等工作，确保2009年10月20日前应保尽保。
（三）民政局负责低保户、低保边缘户身份认定、信息采集、参保申报和缴费等工作。新批准的低保户要首先参加城镇居民医疗保险，符合参保条件的低保户和低保边缘户要全部参保。
（四）残联负责残疾人重症残疾等级认定、信息登记、参保申报和缴费等工作。新认定为残疾、进行残疾等级鉴定的，要首先参加城镇居民医疗保险。
补充医疗保险计划篇8
第二条建立职工基本医疗保险制度的原则是：医疗保障水平与生产力发展水平相适应；所有用人单位及其职工都要参加职工基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担、共同缴纳。
第三条职工基本医疗保险实行以基本医疗保险统筹和个人账户相结合的医疗保险（以下简称统账结合医疗保险）为主，住院医疗保险为辅的多层次医疗保险。
第四条市人力资源和社会保障行政部门负责职工基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督检查。
市职工医疗保险基金管理中心(以下简称经办机构)负责职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，对医疗保险定点单位实行协议管理。
第五条本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户（以下简称用人单位）及其职工（雇工）、自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户（以下简称参保人员），都应当按照属地管理原则，依法参加职工基本医疗保险。
第六条用人单位新建、分立、合并，职工录用、退休、解聘、调动的，均应在每月25日前携带相关资料到经办机构办理基本医疗保险参保、登记、变更等相关手续。
第七条不在用人单位生产工作岗位的人员，不得以用人单位在职职工身份挂靠单位参加职工基本医疗保险。
第八条参加统账结合医疗保险的，医疗保险费由用人单位及其职工（雇工）共同缴纳。用人单位以本单位上年度全部职工工资总额（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他支付给职工的劳动报酬总额，下同）为缴费基数，按8％的缴费率缴纳；职工（雇工）个人以本人上年度劳动报酬收入（包括：工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入）为缴费基数，按2％的缴费率缴纳。
参加住院医疗保险的，住院医疗保险费由用人单位以本单位上年度全部职工工资总额为缴费基数，按5.8%的缴费率缴纳。
第九条参保单位应于每年11月向经办机构申报本单位参保人员的当年度工资总额，由经办机构审核后确定下年度缴费基数。
职工工资总额高于本市上年度在岗职工平均工资300％的部分，不计入缴费基数；低于本市上年度在岗职工平均工资或工资收入无法确定的，根据市人力资源和社会保障部门统一公布的医疗保险缴费基数确定。
本市上年度在岗职工平均工资和医疗保险缴费基数，每年由市人力资源和社会保障部门公布确定。
随着社会经济发展，职工基本医疗保险的缴费率可作相应调整。
第十条自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户根据本人所参加险种，以市人力资源和社会保障部门统一公布的缴费基数，按用人单位和职工个人的合并费率缴纳基本医疗保险费。
第十一条基本医疗保险费由市地方税务部门征缴或由经办机构代征、财政部门代扣代缴。用人单位应于每月10日前按照核定的缴费标准按月缴纳，年终结算。职工（雇工）个人应缴纳的基本医疗保险费，由所在单位于每年年初一次性代扣代缴。自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户应于每年11月1日至12月31日期间一次性缴纳下年度的基本医疗保险费。
第十二条用人单位及其职工（雇工）办理参保手续后，未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费）的，由征缴部门责令限期缴纳。逾期仍不缴纳的，除按实补交欠缴金额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
自谋职业者、灵活就业人员和没有雇工的个体工商户缴费中断的，应按办理补缴手续之年缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴中断期间的基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，缴费年限连续计算。补缴年限期间不计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
用人单位未按规定为其职工（雇工）办理医疗保险参保缴费手续的，应由征缴部门按实际办理参保缴费手续之年的缴费基数和相应险种的单位缴费率补缴应参保而未参保期间基本医疗保险费（含大病补充医疗保险费），办理补缴手续后，计算缴费年限。补缴年限期间不计个人账户，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第十三条参保人员自参保之日起必须连续缴纳基本医疗保险费至退休，方可享受退休人员医疗保险待遇。参保人员享受退休人员医疗保险待遇的最低连续缴费年限暂定为20年。
经市人力资源和社会保障部门批准退休并按月领取基本养老金（生活费）或退休金的参保人员，在享受退休人员医疗保险待遇时，医疗保险连续缴费年限不足20年的，按规定缴费基数及缴费率一次性趸缴不足年限的医疗保险费。参加统账结合医疗保险的人员，按趸缴当年缴费基数的8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费，也可按每年缴费基数的8%逐年缴纳。参加住院医疗保险的人员按趸缴当年缴费基数的5.8%一次性趸缴不足年限的医疗保险费，也可按每年缴费基数的5.8%逐年缴纳。参保人员到达法定退休年龄，不能按月领取基本养老金（生活费）或退休金，但继续逐年缴纳养老保险费的，可继续逐年缴纳医疗保险费，享受在职人员医疗保险待遇。
参保人员退休时，参保单位或参保人员个人应及时到经办机构办理医疗保险变更登记手续，从办理变更登记手续的次月起享受退休人员医疗保险待遇。
原参加住院医疗保险的可转办统账结合医疗保险，并按规定缴纳统账结合医疗保险费，从办理变更手续次月起享受统账结合医疗保险待遇。转办时，应根据参加住院医疗保险的实际参保年限一次性补足两险种间差额，补缴后，原参加住院医疗保险的缴费年限合并计算为统账结合医疗保险缴费年限。补缴金额按补缴当年缴费基数的2.2%计算，一次性补缴的医疗保险费全部并入统筹基金。
第十四条参保人员医疗保险关系变更时，用人单位或参保人员个人应在当月25日前到经办机构按规定办理相关手续。
参保人员在本市范围内工作调动的，应及时办理医疗保险关系续接手续。参保人员因工作变动调离本市的，应凭有关调动（流动）证明办理医疗保险关系转移手续，其个人账户结余资金随同转移或一次性发给本人。
外地参保人员调入本市的，凭外地医疗保险经办机构所提供的个人账户结存转移单、缴费证明等有关材料，到经办机构办理医疗保险续接手续。原统筹地区的缴费基数和缴费率低于本市对应年度规定的缴费基数和缴费率的差额部分，由本人在办理续接手续时一次性补缴（不补计个人账户），补缴后，参保人员在外地的实际缴费年限方可和在我市参加基本医疗保险的年限合并计算。办理医疗保险续接手续后，须连续缴费至退休。最低连续缴费年限满20年，且转入本市后的实际缴费年限满5年的，可以享受我市退休人员基本医疗保险待遇。
参保人员因其他原因终止医疗保险关系的，用人单位、参保人员或法定继承人应及时到经办机构结清欠缴的医疗保险费，办理医疗保险注销手续，并提取个人账户实际余额。已办理注销手续的人员，原参加基本医疗保险的缴费年限不再连续计算。
第十五条参保单位发生分立、兼并、租赁、承包等情形的，接收者或继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳基本医疗保险费。参保单位破产时应当按规定优先清偿欠缴的基本医疗保险费。
第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和事业单位在各单位预算资金中列支，企业在税前列支。
参保人员个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
第十七条经办机构为参加统账结合医疗保险的参保人员建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户），个人账户根据参保人员的缴费基数和不同的年龄段按比例计入：
35周岁（含）以下按缴费基数的3％计入；36周岁至45周岁（含）按缴费基数的3.5％计入；46周岁至退休按缴费基数的4.5％计入；退休后按缴费基数的5%计入。
个人账户由经办机构于每年年初一次性计入。首次参保的人员，当年度个人账户按实际参保时间计入。退休人员以实际到经办机构办理医疗保险转退休变更登记手续的次月起计入。中断缴费后续保补缴往年医疗保险费、转险种补缴及因缴费单位未足额申报缴费基数和人数经稽核后补缴的，不补计个人账户。
第十八条个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户的本金和利息可以结转使用或依法继承。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门诊医疗费用。个人账户历年结余资金，可用于支付住院医疗费用统筹基金起付标准以下的个人自付费用、乙类药品与诊疗项目个人自付费用和起付标准以上应由个人按比例自付的费用。
长期居住外地且未享受特殊病、慢性病专项门诊医疗费补助或门诊统筹待遇的退休人员，其历年个人账户余额，可以现金方式支取。
第十九条建立基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。用人单位及参保人员缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户外，其余部分全部纳入统筹基金，统筹基金由经办机构集中管理。
统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的参保人员的住院医疗费用及部分门诊医疗费用。
第二十条建立风险调节基金，每年从统筹基金中提取3%作为风险调节基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然灾害等不可抗力而发生的医疗费用及调剂统筹基金收不抵支。风险调节基金的使用，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。
第二十一条确定统筹基金起付标准和最高支付限额
统筹基金起付标准按照定点医疗机构的不同等级设置：二级及二级以上医疗机构600元，一级医疗机构500元，社区医疗服务站（所）和家庭病床300元。同一结算年度内多次住院的，从第二次起，按当次入住医疗机构起付标准依次递减30％，最低不低于200元。长期连续住院的，统筹基金起付标准每90天计算一次。
统筹基金最高支付限额暂定为40000元。
统筹基金起付标准以上的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用，在统筹基金最高支付限额内，由统筹基金分段按比例结付：超过起付标准10000元（含）以内，统筹基金分别按在职职工85%、退休人员90%的比例结付；10000元以上至最高支付限额，统筹基金分别按在职职工90%、退休人员95%的比例结付。
参保人员在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的住院医疗费用累加计算。
因病情需要转市外三级定点医疗机构或二级专科定点医疗机构就诊，应由本市二级或专科定点医疗机构提出意见，报经办机构核准后办理转院登记手续（危急病人可先转院，并在转院后15日内补办登记手续）。所发生的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付标准的，参保人员个人先自付8％，再按规定报支。经批准转上述范围以外的其他定点医疗机构所发生的基本医疗费用，参保人员个人先自付15％后，再按转外就诊规定报支。未经经办机构核准登记，擅自到市外医疗机构就诊发生的医疗费用由参保人员个人负担。长期居住市外、探亲或因公出差急症患病不计外转折率。
第二十二条建立门诊医疗统筹制度
一、参加统账结合医疗保险的参保人员，个人账户当年计入资金用完后，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付600元后，再在规定的限额内，由统筹基金按比例结付。
（一）在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用，在2000元限额内分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用，在2000元限额内分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。本办法实施后，不再办理糖尿病、高血压（II、Ⅲ期）、乙型活动性肝炎等慢性病的专项门诊登记手续。
（二）已办理慢性病专项门诊登记手续的参保人员，在定点医疗机构或定点零售药店发生的与申报疾病相对应的检查、治疗等专项门诊医疗费用，在2000元限额内按在职职工50%、退休人员60%的比例结付。上述两项门诊医疗待遇不重复享受，已办理慢性病专项门诊登记手续的人员，可根据自愿原则选择上述两项门诊医疗待遇的其中一项。
（三）恶性肿瘤患者在定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊复查及口服抗肿瘤药物专项门诊医疗费用，按在职职工50％、退休人员70%的比例结付，最高支付限额为5000元。
二、参加住院医疗保险的参保人员，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门（急）诊医疗费用，先由个人自付1600元后，再在2000元限额内，由统筹基金按比例结付。在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的普门诊医疗费用，分别按在职职工50%、退休人员60%的比例结付；在二级及以上定点医疗机构发生的普门诊医疗费用，分别按在职职工35%、退休人员45%的比例结付。
第二十三条建立特殊病专项门诊医疗补助制度
参加统账结合医疗保险的人员，部分特殊病种的专项门诊医疗费用参照住院费用管理办法结算。
参照住院费用管理办法结算的特殊病种专项门诊费用包括：重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放疗及静脉给药化疗、白内障超声乳化手术等费用。其中：重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，在一个年度内设一个起付段，起付标准为600元；白内障超声乳化手术治疗费用不设起付段。
参加住院医疗保险的人员，部分特殊病种的专项门诊费用由统筹基金限额补助。
参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放（化）疗等专项门诊费用，在一个结算年度内设一个起付段，起付标准为600元。起付标准以上的重症尿毒症透析及器官移植后抗排异药物专项门诊治疗费用年累计在30000元限额内、恶性肿瘤放（化）疗专项门诊治疗费用年累计在4000元限额内，统筹基金补助50%。
上述特殊病患者应凭二级以上（含二级）医院的病历、出院小结及相关资料及时向经办机构申报，由经办机构确认后享受专项门诊医疗费补助待遇。
第二十四条参保人员同一结算年度内，既发生住院医疗费用，又发生门诊医疗统筹费用及特殊病专项门诊医疗补助费用的，其符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的医疗费用合并计算，超过4万元以上的费用，统筹基金不再支付。
第二十五条下列费用，医疗保险基金不予支付：
一、工伤事故（含职业病）发生的医疗费用；
二、交事故发生的医疗费用；
三、医疗事故费用；
四、各类鉴定费用；
五、自杀、自伤、自残、酗酒、打架、斗殴、吸毒及其它违反法律法规行为所发生的医疗费用；
六、已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用；
七、参保人员在境外发生的医疗费用；
八、参加本统筹地区以外的社会医疗保险已报支部分的医疗费用；
九、其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。
第二十六条首次参加基本医疗保险的人员，于办理参保、缴费手续次月起，6个月后享受相应的医疗保险待遇。
自谋职业者和灵活就业人员（原市属国有、集体改制破产企业失业人员除外），首次参加基本医疗保险的，实行基本医疗保险待遇过渡期制度，基本医疗保险待遇过渡期为二年。参保对象于办理参保、缴费手续次月起，6个月后享受相应医疗保险待遇的50%；满二年后，全额享受相应医疗保险待遇。
第二十七条参保单位或参保人员个人中断缴纳基本医疗保险费的，经办机构从中断缴费的次月起冻结中断缴费人员的医保IC卡，暂停其医疗保险待遇。中断缴费不满12个月（含）的，于办理续保、补缴手续的次月起继续享受相应医疗保险待遇。中断缴费超过12个月的，于办理续保、补缴手续的次月起六个月后享受相应医疗保险待遇。
第二十八条统筹基金起付标准和最高支付限额、门诊医疗统筹支付标准及特殊病专项门诊医疗补助的范围和标准，可根据我市社会经济发展及医疗保险基金的运行情况作适当调整。
第二十九条基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理制度。
第三十条人力资源和社会保障行政部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则，制定医疗保险定点单位设置规划。
第三十一条经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，明确双方权利、义务、责任和服务权限，并根据各定点单位的医疗保险管理水平和定点服务信誉等级等实行分级管理。
第三十二条定点医疗机构和定点零售药店应根据基本医疗保险有关规定规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。同时配备专兼职管理人员，与经办机构共同做好医疗保险管理服务工作。
第三十三条参保人员应凭本人身份证和基本医疗保险IC卡到本市定点医疗机构和定点零售药店就诊或购药。长期工作或居住市外的参保人员，应在其工作或居住地选择1~3所医疗保险定点医疗机构，报经办机构审核、登记后作为本人就医的定点医疗机构；探亲或因公出差患病急诊时，可在探亲或出差当地一级及一级以上医疗保险定点医疗机构就诊。
第三十四条参保人员因病情需要办理家庭病床手续的，应由定点医疗机构提出申请，报经办机构审核批准。
第三十五条定点医疗机构、定点零售药店管理办法另行制定。
第三十六条符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的医疗费用，按下列规定结算支付。
一、参保人员在本市定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用，过基本医疗保险IC卡刷卡结算，应由参保人员个人负担的费用，由个人现金支付，应由个人账户支付的费用由个人账户支付，其余部分由经办机构与定点医疗机构结算。
二、参保人员转外就诊及异地就医发生的医疗费用，先由个人垫付后，凭有效票据、病历资料、费用清单及相关证明等在规定时间内到经办机构按规定结报。
三、基本医疗费用按年度结算，以当年1月1日至12月31日为一个结算年度。
第三十七条基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门根据国家和省、市的有关规定制订。
第三十八条经办机构对本市定点医疗机构实行“定额结算、按月预结、年终考核”的结算办法，对定点零售药店实行“按月预结、年终考核”，具体结算考核办法另行制定。
第三十九条基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。
基本医疗保险基金的银行存款利率按照国家有关规定执行，利息收入并入基本医疗保险基金。
第四十条经办机构要建立健全基本医疗保险的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
经办机构的人员工资和医疗保险的事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第四十一条市人力资源和社会保障行政部门与财政部门应加强对基本医疗保险基金收支的监督管理。审计部门应定期对经办机构的基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第四十二条建立由市人力资源和社会保障、财政、卫生、药监、物价、审计、监察等部门组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支、管理情况，加强社会监督。
第四十三条基本医疗保险费的征收、缴纳，包括征缴管理、监督检查和罚则，按照《中华人民共和国社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《省社会保险费征缴条例》等有关规定执行。
第四十四条定点医疗机构、定点零售药店违反定点服务协议，造成医疗保险基金损失的，由市医疗保险经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，按情节轻重责令改正，追回经济损失和违约金，暂停医保服务，终止医保服务协议；情节严重的，由劳动保障行政部门取消定点资格，并按有关规定依法予以处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十五条国家工作人员、、致使医疗保险基金流失的，或者任何单位和个人截留、挤占、挪用医疗保险基金的，由劳动保障行政部门或者地方税务机关追回流失和被截留、挤占、挪用的资金；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十六条参保人员骗取、套取医疗保险基金的，由市医疗保险经办机构依法追回违规费用；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条缴费单位和缴费个人对劳动保障行政部门或者税务机关的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可依法诉讼。
第四十八条建立大病补充医疗保险制度，作为基本医疗保险的补充。所有参加职工基本医疗保险的人员均须参加大病补充医疗保险，并及时足额缴纳大病补充医疗保险费。大病补充医疗保险费由参保人员个人缴纳，缴费标准暂定为每人每年60元。应由个人缴纳的大病补充医疗保险费，在职职工统一由单位于每年初代扣代缴，退休（托管）人员于每年初由养老金（生活费）发放单位代扣代缴，其他人员随缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。所缴纳的大病补充医疗保险费全部纳入大病补充医疗保险基金。同时基本医疗保险统筹基金按每人每月5元的标准划入大病补充医疗保险基金，大病补充医疗保险基金主要用于支付参保人员超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。
参保人员在一个结算年度内，符合基本医疗保险支付规定的，累计超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，在大病补充医疗保险基金最高支付限额内，由大病补充医疗保险基金分段按比例支付，统筹基金最高支付限额以上至10万元部分按85%比例支付，10万元至大病补充医疗保险基金年最高支付限额（20万元）部分按90%比例支付。
大病补充医疗保险费的缴费标准及大病补充医疗保险基金支付标准，可根据我市社会经济发展及大病补充医疗保险基金运行情况作适当调整。
第四十九条分别建立国家公务员医疗补助基金、企业补充医疗保险基金及离休干部、一至六级残疾军人医疗专项基金。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受公务员医疗补助待遇，公务员医疗补助经费由市、镇（乡）财政安排。
有条件的企业，可以按照国家有关规定建立企业补充医疗保险基金。企业职工在享受基本医疗保险待遇的基础上，享受企业补充医疗保险待遇，企业补充医疗保险费控制在职工工资总额4％以内，从企业职工福利费中列支。
离休干部、一至六级残疾军人医疗费用实行社会统筹，离休干部、一至六级残疾军人发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用由专项基金按规定支付。
国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离休干部、一至六级残疾军人医疗管理等具体办法另行制订。
第五十条职工因工伤和女职工生育发生的医疗费用，已参加工伤、生育保险的，由工伤、生育保险基金按规定支付；未参加工伤、生育保险的，仍由所在单位从原资金列支渠道按规定支付。
第五十一条原在市属国有、集体企业在企业产权制度改革实施基准日前或人民法院宣告企业破产关闭之日前，经劳动保障行政部门批准退休和按省政府139号令规定领取生活费并在改制破产时领取一次性医药费的人员及企业改制破产时符合托管条件的人员，享受基本医疗保险待遇，所需资金由市财政逐年划拨。、两镇的镇属企业改制（破产）前退休的人员参照执行，所需资金由两镇财政承担。
第五十二条建立社会医疗救助机制。民政部门和各级工会组织要过社会捐赠、职工互助、财政扶助，多渠道筹集医疗救助资金，对因医疗费用开支过多而影响基本生活的低保和特困职工等群体，给予适当救助。
第五十三条本办法自年1月1日起施行。本市原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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