治疗血管堵塞的新技术篇1
关键词 锁骨下静脉通路发生导管堵塞溶栓 肝素钠 尿激酶 导管再通
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.028
资料与方法
本组锁骨下静脉通路患者48例,其中男35例,女13例,年龄25～88岁,置管时间3～14天。导管堵塞6例。材料:25U/ml肝素盐、尿激酶溶液(10000U/2ml)、20ml注射器、无菌治疗巾、肝素帽。
溶栓治疗方法:①按严格无菌技术操作原则进行。用针管抽取25U/ml肝素盐水10ml,取下导管末段肝素帽,将注射器直接与导管连接。先稍用力回抽,然后放松,使药液与血栓充分接触,如此反复数次,试将凝血块从导管内抽出,见回血后抽3～5ml弃掉,不可推注入血管,以免再次造成栓塞。②堵塞严重未能将凝血块从导管内抽出者,不可暴力冲管。可用尿激酶溶栓,将(10000U/2ml)尿激酶溶液用注射器抽吸2ml,将注射器直接与导管连接,先稍用力回抽,然后放松注入导管,反复推拉针栓,将药液与血凝块充分混匀,边操作边观察导管是否再通,一旦导管通畅,立即回抽血,以抽回管腔内全部药液及血凝块并以10ml无菌生理盐水冲净导管,再以常规方法接液体或封管。
导管仍不畅通者分别在30、60、120分钟时回抽,观察导管,仍不畅通,更换注射器及尿激酶溶液,重复以上操作,直至导管再通。反复以上操作3次溶栓处理无效后予以拔除,重新更换导管。③再通的标准:可以顺利地抽回血,液体滴入顺畅,冲管无阻力。
结 果
本组共48例,导管堵塞6例。溶栓治疗后,5例成功疏通,成功率85%。其中1例再通无效,为肺癌晚期病人,继发性高凝状态,频繁咳嗽使导管回血,因阻塞时间过长,经溶栓处理无效后予以拔除,重新更换导管。
讨 论
锁骨下静脉通路在抢救危重患者和急救复苏中能迅速建立有效的静脉通路,即时监测中心静脉压,是救治危重病人的一个重要手段,同时一次穿刺置管可满足整个病程输液需要,使病人免遭反复多次注射的痛苦。但锁骨下静脉粗大,离心近,当静脉压力增高时,输入高浓度、黏稠度比较大的药或血制品,或病人自身处于高凝状态,护士操作不当等,会使回血凝固于导管而堵塞,无法维持导管在有效期内的正常使用。
对于导管的堵塞,最主要的是做好防范工作,以预防为主。封管动作要快速,以免时间过长造成管内凝血。再次输液时,要先回抽。为避免造成导管内凝血阻塞,输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。
本组1例再通无效,为肺癌晚期病人,继发性高凝状态,导管回血,因阻塞时间过长,经溶栓处理无效后予以拔除,重新更换导管。
采用溶栓治疗在锁骨下静脉通路导管堵塞时间短、见效快且经济有效,再通率达85%,有效地保证了导管的通畅使用,延长了导管留置的时间,极大方便临床治疗,同时又减少病人痛苦与经济负担,取得良好的社会效益和经济效益。
参考文献
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治疗血管堵塞的新技术篇2
[中图分类号]R64 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-115-02
肝损伤是腹部损伤时常见的急腹症，约占腹部损伤的12%~27%[1]。我院1996年1月~2006年12月期间共收治肝损伤165例。现结合国内外文献，将肝损伤的处理体会予以总结。
1 资料与方法
1.1 临床资料
肝损伤165例，其中男性125例，女性40例，年龄7~69岁，平均31.2岁。
1.2 致伤原因及部位
车祸伤78例，坠落伤30例，碰撞伤32例，刀刺伤25例。剖腹探查手术治疗的153例中，肝脏膈面及脏面破裂者，右叶各98例和30例，左叶各为17例和8例。
单发或多发骨折41例，胸外伤33例，膈破裂29例，小肠破裂28例，肾破裂3例，胃破裂19例，结肠破裂13例，十二指肠破裂2例，胰腺破裂、断裂各1例，尿道断裂2例，同时三脏器破裂5例。
1．2 术前诊断依据
根据受伤部位（右季肋部，右胸背部，上腹部）和体征（右季肋部压痛或叩击痛和腹部穿刺阳性）而作出肝损伤的诊断，诊断符合率99%。
1．3 损伤程度
参照美创伤外科协会（AAST）制定的肝损务分级标准肝损伤程度的分级见表1。
1.4 治疗方法
本组165例中,12例行非手术治疗，153例剖腹探查手术治疗。68例为轻度肝损伤(Ⅰ~Ⅱ级)，其中17例在剖腹探查时已停止出血，术中仅预防性放置引流管；51例行单纯清创缝合。97例重度肝伤（Ⅲ~Ⅴ级），单纯深部褥式缝合76例，堵塞加缝合12例，规则性肝切除3例，清创性肝切除6例。
1.5 结果
非手术治疗组12例及剖腹查探查手术治疗组147例治愈。死亡6例，肝功能衰竭死亡1例，1例死于肾损伤急性肾功能衰竭，1例死于胸外伤呼吸衰竭，3例死于外伤。术中胆道出血2例，经肝动脉结扎及清创性肝切除而治愈。肝内脓肿及膈下感染积脓各1例，经B超引导下穿刺引流治愈。
2 讨论
肝损伤处理的传统观点是无论哪一种，均以剖腹探查手术治疗为主，但自1974年Popovsky等报告2例外伤性肝破裂行非手治疗成功以来，肝损伤的处理方法就开始分为剖腹探查手术治疗和非手术治疗两大类。
2.1 非手术治疗
肝损伤病人中70%死于受伤现场和运送途中,仅30%送至医院,部分属于浅表性损伤。临床实践已经证实，一部分肝损伤在剖腹探查时已停止出血,不需任何手术处理,因为B超或CT引导下穿刺置管可为不开腹提供满意的引流。
Levin报告的535例中有76例（14%）仅行剖腹探查而未作特殊的手术处理。Hollands等对281例肝损伤（20%）行非手术治疗，无1例死亡。Patchen报告了405例非手术治疗的肝损伤,占该组病例的47%，治疗成功率98.5%。本组165例中，12例(73.6%)采用非手术治愈。非手术治疗包括两个方面，即输液、输血、镇静止痛、吸氧、胃肠减压等治疗和观察。关于肝损伤非手术治疗的观察指征至今仍无统一标准。我们认为具有如下条件时可行非手术治疗及观察：①血液动力学稳定；②无腹膜炎体征；③无腹腔内其他重要脏器的损伤；④具有严密观察和立即改行手术治疗的条件；⑤具有高质量B超或（和）CT的监测。在观察期间若出现以下几种情况，应立即剖腹探查：①需大量输液、输血（800~1 000 ml）才能维持血液动力学稳定。休克并不是手术的绝对指征，决定手术的重要因素是血液动力学的变化，如经上述处理后，血压仍不稳定，脉搏增快，说明有较大血管损伤及继续出血，需急诊手术治疗。②B超或CT提示腹腔内积血量在1 h内超过500 ml。③逐渐明显的腹膜炎体征，说明可能伴有胆道或空腔脏器的损伤；腹腔内积液量的增加，提示病情恶化。因此，非手术治疗期间，除严密观察生命体征外，还应密切注意腹部体征。
2.2 手术治疗
按AAST的6级分类方法,除部分轻度肝损伤(Ⅰ~Ⅱ级)需手术缝合止血外,重度肝损伤均需手术治疗。肝损伤的手术治疗原则是清除失活的组织，迅速、彻底、有效地止血及缝合损伤的肝管，充分腹腔引流。具体处理措施如下：①单纯清创缝合和腹腔引流。本组68例轻度肝损伤需清创缝合止血，3例死于脑外伤，另17例轻度肝损伤仅预防性放置腹腔引流，术后仅引出少量液体，发生膈下感染及脓肿1例。我们现在认为17例均可采用非手术方法治愈。②深部褥式缝合：本组76例采用深部褥式缝合，2例因脑挫伤而死亡；1例并发肝脓肿。深部褥式缝合的技术关键是彻底清除无活力组织及结扎断裂血管、胆管后，再作缝针穿过底部的缝合，不可留死腔。③堵塞加缝合：本组12例采用清创加大网膜或明胶海绵堵塞缝合。此方法对裂口较长且较深（3 cm以上）的肝损伤可达到完全止血的目的。本组术后发生胆道出血2例，1例死于胸外伤后呼吸衰竭，另一例死于肾损伤后急性肾功能衰竭。④单纯纱热堵塞：本组纱垫堵塞12例，1例死于急性肾功能衰竭，另1例72 h取出纱垫时再次出血，经肝动脉结扎及清创缝合修补后治愈。纱布垫堵塞治疗重度肝损伤曾因其并发症较多而被废弃，但近20年来又被国内外学者重新启用，现已被公认是严重肝损伤处理的一项救命措施。堵塞法已有许多改进，首先是堵塞从肝内变为肝外，它可对肝脏表面施以均匀压力，将肝脏压向背侧胸廓，术后再用腹带加压包扎。另一变化是堵塞纱垫的两端均留在腹腔内，不用其作引流作用，再开腹取出时不经引流口，目的是防止院内交叉感染。肝周堵塞有许多并发症，如急性肾功能衰竭，膈下感染，胆瘘等。因此，应严格掌握其适应证。目前比较公认的适应证：①大量输血引起的凝血功能障碍；②酸中毒较重，pH值在7.2~7.3之间；③广泛肝包膜血肿和广泛肝叶损伤；④肝切除：本组清创性肝切除6例，1例因胸外伤后呼吸衰竭而死。规则性肝切除3例，1例死于肝功能衰竭。Pachter报告的583例肝损伤中，肝切除者为7.2%,病率52%，Balasegaram对205例以上的肝损伤采用肝切除，病死率仅为10.6%,两者差异之大主要是与他们各自采用的肝切除术式不同有关。大量的临床实践证实,规则性肝切除术对重度肝损伤是再次严重的打击，病死率及并发症均较高。因此，其适应证很窄，主要用于广泛粉碎性肝损伤合并大出血和大片失活的肝组织者；其次是肝静脉主干损伤，而不能用其他方法修补者。近年来清创性肝切除治疗肝外伤明显增加。方法是先离断有关的肝周韧带，然后手握肝脏以指折技术离断失去活力的肝组织，切面缝合止血后予以避开，或用大网膜覆盖，膈下及肝创面放置引流管闭式负压引流。两种肝切除无论从解剖上，还是对机体的创伤程度上均有很大差异。
[参考文献]
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（收稿日期：2007-05-12）
治疗血管堵塞的新技术篇3
何时需作冠脉血运重建
冠心病无论临床类型如何，需要冠脉血运重建治疗与否主要依据冠脉造影结果，即冠状动脉病变情况而定。冠状动脉血管左右共有三支，左侧发出后即是左主干（LM），再分前降支（LAD）和回旋支（LCX），右侧有一支称右冠状动脉（RCA），其中任何一支冠脉及其主要分支血管的任何部位狭窄或堵塞均可引起心肌缺血发作，均可给予冠脉血运重建治疗。冠状动脉病变的堵塞程度以管腔狭窄程度表示。
通常，冠状动脉管腔狭窄
“搭桥”的优势
CABG俗称冠脉搭桥术。取自身血管从升主动脉搭桥至冠脉堵塞病变远端，直接建立血供“绿色通道”而治疗冠心病。CABG是国际公认治疗冠心病最有效的方法，已有近四十年的历史。传统CABG手术通常在低温、全麻、体外循环下开胸，暴露心脏和主动脉，并在心脏停跳状态下进行，一般需要数小时，故手术创伤大，住院和恢复时间长。而随着技术的发展进步，近年来的CABG术可以不用体外循环，在心脏跳动的情况下手术，对病人的心脏损伤更小，术后恢复更快。
最常用的自身桥血管有大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉等。左乳内动脉（LIMA）桥的效果最好，10年的通畅率在90％以上，而静脉桥血管5年的通畅率仅50％。理想的CABG应是全动脉搭桥，但由于人体的动脉材料有限，有些动脉如桡动脉容易痉挛，或者管腔太细，甚至本身也有狭窄病变，所以不太可行。目前，最经典的优化CABG是应用左乳内动脉搭生命血管左前降支，其他两支血管则用大隐静脉桥。
“搭桥”的适应证
冠脉左主干或/和多支病变伴有下列情况者均是CABG的适应证。包括：1.严重心绞痛发作，药物难以控制 ；2.大面积心肌缺血 ；3.伴有心功能受损 ；4.PCI禁忌证；5.无CABG禁忌证。CABG的优势是远期疗效好，但缺陷是麻醉手术风险大，有一定围手术期死亡率，创伤大，痛苦多，住院时间长。
“介入”的优势
PCI是指经皮冠状动脉球囊扩张（PTCA）或/和支架植入术，不需开胸，仅使用“导管技术”在体外操作就能完成心脏血管堵塞病变的疏通治疗，很受医生和冠心病患者青睐。PCI经过近三十年的不断发展、完善和成熟，现亦公被认为治疗冠心病的主要方法之一。
PCI仅需要局麻下动脉点穿刺，创伤很小、痛苦轻，恢复快，住院时间短。特别是经桡动脉PCI，术后即刻就可下地活动，比传统的经股动脉PCI更加微创化，患者的创伤和痛苦更小，同时也使PCI术后的出血并发症大大降低而更安全。
PCI单纯球囊扩张时，有5%急性闭塞率使手术不安全，另有很高的再狭窄发生率（30%〜40%）而需再次PCI或CABG。为解决这两个突出问题，冠脉内金属支架应运而生。但支架的新问题是本身是异物，能诱发支架内血栓不安全，另再狭窄率亦高达15%〜20%，需再次PCI或CABG。研究发现，支架植入后高压扩张释放，使支架紧贴血管壁，加上术后双抗血小板治疗――阿司匹林＋氯吡格雷（波立维）或噻氯匹定（抵克力得）4〜8周，已解决了支架内血栓问题，发生率降至0.5%左右。至于支架内再狭窄问题也已通过药物涂层支架（DES）有效抑制内膜增生而解决，DES的再狭窄率已降至10%以下，需再次PCI或CABG的概率已降至5%左右。目前，PCI已进入DES年代，再狭窄问题已基本解决，近远期疗效肯定，只是需要上述双抗血小板治疗至少1年，以防支架内膜延迟愈合而带来的晚期（>1月）血栓风险。
从PCI发展过程看来，其主要问题之一是介入血管病变处再狭窄，由于内膜损伤致增生所致，大多在术后半年左右发生，极少数更晚些。因此，一般规律是PCI后1年内血管不堵则此后此处不太会再堵；而PCI术后数年复发者，多数均为冠脉新生病变所致。故PCI术后应当预防冠脉新生病变的产生，坚持服药，戒烟、纠正“喜肥腻”等不良的生活方式，严格控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素。
“介入”的适应证
目前，PCI的适应证包括：1.冠脉单支或多支病变，伴有心肌缺血症状或/和证据的冠心病，无介入禁忌证且介入治疗风险很低者；2.急性心肌梗死发病12小时内仍有症状，梗死相关冠脉闭塞或严重狭窄致血流不正常，而无介入禁忌证者。
介入、搭桥，如何取舍
PCI和CABG各有优势和利弊，其选择亦有指南建议作参考，但临床上针对某位具体患者选择哪一种治疗方法，需要根据病人的治疗指征和禁忌证，结合临床情况、冠脉病变、各脏器的功能状态和患者耐受性等综合因素来确定。
具体根据以下原则选择：1.低风险原则；2.优疗效原则；3.完全血运重建原则；4.低费用原则；5.患者愿意原则；6.个别常规原则。
治疗血管堵塞的新技术篇4
47岁的李浩发生脑中风后，错过了溶栓和介入手术的最佳时间，右侧肢体完全瘫痪。按照传统治疗方法，很难恢复功能。医生给他采取了一种特殊的治疗方法――“干细胞疗法”。在他大腿根部的股动脉进行穿刺，将一根直径不到1毫米的微导管动脉，直通大脑主动脉的闭塞部位，注入干细胞。和干细胞一起输入的，还有一种特殊的药水。透过x线观察药水所标识的位置，可以看到干细胞在大脑的部位。
神经内科专家解释说，中风常会造成脑组织的死亡，这些坏死的组织被体内免疫系统清除，在脑中留下“空洞”。传统的中风治疗方法，重点放在活血通络、溶解血栓、针灸按摩上，缺乏对受损细胞的直接修复和再生，弥补不了“脑空洞”。此外，由于患者体内病理生理的改变，服用和输液的药物很难直接进入病灶，因此，不少患者中风后都有留下不同程度的后遗症。
干细胞被誉为“生命的种子”，有人形象地称之为“万能细胞”，能再造全新的、正常的甚至更年轻的细胞、组织或器官。注入大脑中动脉的干细胞，将在闭塞部位长出血管侧支的小循环，让原本被堵住去路的血液逐渐畅通。形象地说，干细胞就是一个“修理工”，能替代或修复细胞，替代原来坏死的神经元，转化成神经细胞、血管内皮细胞，促进受损的神经和血管再生。
手术7天后，李浩的病情有了好转，不仅能开口说一些简单的话，原本无力的下肢也逐渐有了力量。术后几周，李浩已经能自己在地上站一会儿。这说明干细胞已经发挥作用，3个月之后，病人将会恢复自理能力。
李浩所用的脐带血干细胞来自干细胞库。由于他病后身体比较弱，即使自体采集干细胞，数量上也不够。来自干细胞库的脐带血干细胞，排异性很小。一次手术需要的干细胞数量是恒定的，即2乘以10的7次方。如果干细胞数量少，达不到治疗效果；如果干细胞过多，反而会造成堵塞。
是不是中风后都可以用“干细胞疗法”?专家解释说，目前，这种治疗技术还在探索和研究阶段，安全性和成功几率因人而异。
通常情况下，脑血栓病人发病后3小时内送到医院，进行溶栓抢救，20％～30％的患者血管能通。如超过3小时甚至达到8小时或10小时左右的话，就只能采取介入治疗的方法。如果这两个时间段都过了，就只好尝试采用干细胞治疗这种非常规的治疗方法了。
中风后，脑细胞在血管闭塞时由于缺血缺氧而死亡。治疗开始愈晚，堵塞的血管愈大，脑细胞死亡的数量就愈多。而且脑细胞死亡后是不能再生的。因此，尽管医生采取多种治疗措施，但病人仍不可避免地留下不同程度的残疾。干细胞治疗是通过对干细胞进行分离、体外培养、定向诱导，甚至基因修饰等过程，在体外繁育出全新的、正常的甚至更年轻的细胞，将干细胞当作“药物”输入患者体内，并最终通过细胞的移植修复受损的组织细胞和器官，达到控制疾病和治愈的目的，给传统治疗方法无效或效果不满意的患者带来新希望。
多项研究证明，干细胞移植治疗脑中风越早治疗效果越好。而又因其具有相对安全，操作程序相对简单，治疗效果稳定、可靠的特点，将成为治疗神经系统疾病的新技术。这项技术不仅可以治疗脑血管病后的神经功能缺损，还能治疗帕金森病、多发硬化症、老年痴呆症、脑外伤后遗症、脑瘫、重症肌无力、神经系统变性等疾病。
治疗血管堵塞的新技术篇5
【关键词】 PICC；导管堵塞；尿激酶；再通应用；护理
文章编号：1004-7484（2013）-10-5854-02
外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉（贵要静脉，肘正中静脉，头静脉）穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法。因PICC有不受年龄、性别、疾病种类的限制，只需要外周穿刺，风险小，创伤小，成功率高等优点，并可避免患者因长期输液或输注高浓度，高刺激性药物所致的血管损伤，留置时间长，因而目前被广泛用于长期静脉输液，肿瘤化疗，肠外营养，重症新生儿营养治疗输液，老年患者输液及反复采血，输血制品者[1]，在临床上逐渐成为一项成熟的护理技术。但是，在导管的使用过程中可能有多种因素引起堵塞，而发生率高达21.3%[2]，如不及时处理，可导致拔管，还增加了患者的痛苦和经济负担。因此了解PICC堵管的原因及时进行处理，做好预防措施，对PICC使用效果起到主要作用。我院2012年2月至2013年3月成功为患者进行PICC置管15例，有5例发生了导管堵塞，发生率高达33.3%，均通过尿激酶稀释液进行溶栓而使导管再通成功，成功率达到100%。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2012年2月至2013年3月进行PICC置管术15例，其中新生儿11例，男5例，女6例，安置BD公司的单腔1.9fr导管；成人4例，女性3例，男性1例，安置巴德公司的单腔5fr导管。血管选择：贵要静脉12例，肘正中静脉1例，头静脉1例，桡静脉1例，留置时间最长为10个月，最短为11天（疗程结束）。其中有5例出现了导管堵塞，3例新生儿均在持续输液过程中发生，2例成人患者在间歇输液中发生。导管出现堵塞最早时间为置管后5天，最长时间为置管后半年。
1.2 PICC导管再通方法
1.2.1 判断导管堵塞标准 ①轻度堵塞：输液速度减慢；②完全堵塞：患者的输液无法进行[3]我院的5例留置PICC的患者在输液或间歇输液期间，用含生理盐水10ml注射器推注压力很大，液体无法进入体内，回抽活塞未见回血，均符合导管堵塞标准。
1.2.2 操作方法 在发现导管堵塞后0-1小时内开始溶栓，将PICC导管管端的肝素帽取下，用0.3%安尔碘消毒环形口，接上三通接头，使三通接头处于关闭状态，直臂接上10ml抽有5000u/ml尿激酶稀释液的注射器，侧臂接上10ml空注射器，先开启侧臂的10ml注射器进行用力回抽，后关闭侧臂，然后开放直臂含有稀释液的尿激酶，尿激酶因负压进入导管，关闭三通接头，使尿激酶在导管内保留30分钟后用侧臂的10ml空注射进行回抽，若无回血，可反复多次，见回血后继续回抽3ml血液弃掉，切忌先用力推注液体，以免将血栓推入血管[4]，先用生理盐水脉冲式冲管，再用肝素盐水（新生儿为10u/ml，成人为62.5u/ml）正压封管，如24小时后导管仍未复通成功，则考虑拔管
2 结 果
5例PICC导管堵管用5000u/ml的尿激酶经过2-24小时的反复抽吸后，均能抽取出回血，推注液体顺利，复通成功，成功率为100%，治疗期结束时拔管检查，导管完好无破损，导管管端培养结果均为阴性。
3 讨 论
3.1 尿激酶应用PICC导管血栓性堵塞再通的依据 根据堵塞原因，可分为3种类型：机械性、非血栓性和血栓性。有研究表明，中心静脉导管堵塞中57%为血栓性栓塞[5]。尿激酶作为目前治疗各种血栓性疾病的溶栓药物，它是从人尿中提取，是肾脏分泌的胰蛋白样的丝氨酸蛋白酶，无抗原性，可直接作用于纤溶酶原形成纤溶酶，纤溶酶可降解血栓中的纤维蛋白，形成可溶性的纤维蛋白降解产物，从而使血栓溶解，对新形成的血栓见效快，效果好[6]。有资料报道用5000u/ml浓度尿激酶再通率可达到96.77%[7]，因此导管堵塞应在6小时内处理，此时血栓形成时间短，对溶栓反应较敏感，三通管内部构建为三通的柱体，因而通过调控阀门并回抽注射器形成负压，能控制和改变液体的流向而运用于导管堵塞的溶栓中，所以，我们在PICC堵管时使用尿激酶溶栓，应用三通管的阀门作用，取得了较理想的效果[2]。
3.2 尿激酶应用剂量与PICC堵塞的导管有效再通 按照BD品牌导管厂商所提供的护理指南，使用5000u/ml尿激酶两个药物剂量（负压注射一次为一个药物剂量），再通成功率仅80%。报道用5000u/ml浓度尿激酶用于完全性导管堵塞再通率可达96.77%，而用2000u/ml浓度尿激酶用于不全性导管堵塞再通率85.11%[7]，有研究报道剂量达到10000-20000u/ml浓度尿激酶进行个体化溶栓再通率达到100%[9]。我院5例均采用用5000u/ml浓度尿激酶再通，再通率达100%。
3.3 尿激酶用于PICC溶栓有效时间长短不一，不要轻易拔管 PICC置管应用于长期输注高浓度/高渗透压，对血管刺激性大的药物，PICC导管的成功留置，对该类患者有着非常重要意义。导管较昂贵，一旦拔除，不但增加患者的医疗费用，重新置管也增加患者的痛苦。因此发现PICC导管堵塞，必须详细评估患者的基本状态、凝血功能、血管条件，尤其对于年龄小、血管条件不佳的患儿，不要轻易拔管。在保证护理安全的前提下，严格无菌技术，采用个体化溶栓，进行导管再通，宋林萍等[7]采用5000u/ml浓度尿激酶用于完全性导管堵塞再通，2小时复通。采用5000u/ml浓度尿激酶再通时间为1-24小时占80%，用10000-20000u/ml浓度尿激酶再通时间为48-168小时全部复通[9]。我院5例均为1，3，4，24小时不等。由于不清楚导管堵塞的具体时间，因此复通时间是否与导管堵塞时间长短有关，值得我们下一步探讨。
参考文献
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治疗血管堵塞的新技术篇6
随着医学发展，癌症病人配合手术、化疗、放疗及内分泌等综合治疗，治愈率越来越高。 在化疗过程中，化学药物对静脉的损伤，是一个严重并发症。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）深入应用，可使化疗病人患静脉炎和渗漏性损伤的几率降到最低，化疗得以顺利进行。若发生PICC导管非计划性拔管，不但增加病人心理负担，而且造成经济损失。本科PICC置管325例，发生非计划性拔管17例，发生率为5.1%。积极寻找原因，制定护理对策，可使发生率明显下降。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
2006年2月-2009年1月，本科室乳腺癌和直肠癌多程化疗病人行PICC置管325例，发生非计划性拔管17例（最短3 d，最长95 d），其中女15例，男2例；年龄28～83岁，平均47岁；非计划性拔管中导管脱出6例、导管堵塞5例，患者自行拔管2例，导管相关性血行感染1例，导管异位2例，静脉炎1例。材料选用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管302例，选用BD公司生产的PICC导管23例，导管固定敷料选用康乐保公司生产的3M透明贴膜，接头用肝素帽或可莱福，带管回家者一律用可莱福。
2 相关原因与护理对策
2.1 导管脱出
与导管固定不牢固、翻身不注意、出汗多敷料松动、置管位置不当有关。本组导管脱出6例，4例住院治疗病人中1例在化疗完成时发现导管脱出25 cm，1例为72岁老年病人，2例为带管回家者。
护理对策：①对护士进行专门培训，合理、规范地进行导管维护；责任护士每日观察导管的刻度并记录，查看导管有无脱出、打折。本组1例病人由于护士疏忽观察，化疗完毕封管时才发现导管已脱出25 cm，不得不将其拔除；每周定期更换敷贴1次，必要时增加次数，动作应轻柔，从下向上撕去贴膜，避免撕贴膜时将导管带出；用碘伏消毒穿刺部位3次，待干后再将露在体外导管盘成S型，贴上敷贴以防脱出，贴时保持一定的张力，有利于保护PICC导管。②指导病人休息与活动，在适宜的温度与湿度下活动，避免出汗多，穿宽松棉质易吸汗的衣服，本组两例导管脱出时，发现病人出汗较多，整张贴膜翘起；术肢肘、肩关节活动不宜过大，力度不宜过猛，指导术肢套有弹性丝袜（剪去头端）能有效防止PICC导管脱出。③指导病人学会观察异常情况（尤其带管回家者），每天观察导管3次，对老年病人应多次宣教，如发现异常情况，应及时找专业人员处理，不可擅自处理；指导家属关心病人的日常生活及治疗情况。④选择病人易观察的部位，最好为头静脉。
2.2 导管堵塞
与使用血浆、人血白蛋白、全胃肠外营养（TPN）、化疗药物有关。用药多，不同药物混合时产生微粒，导致导管堵塞[1]；剧烈呛咳使静脉压力增大，血液返流至导管形成血栓堵塞导管[2]；封管方法不当。本组导管堵塞5例，2例发生在输化疗药力朴素3 d后出现导管堵塞，1例输静脉高营养后封管不到位堵塞，1例带管回家者在地方医院输液后出现堵塞。
护理对策：①对护士进行专门培训，掌握正确封管方法，正压脉冲式封管使冲洗液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁是预防堵管的关键。②正确合理利用导管，PICC导管直径：0.3～0.6 mm，易形成血栓，一般不进行输血制品及抽血等操作；输TPN或卡文时，严格按每4 h冲管一次，保证管道通畅。③注意观察输液速度，及时发现不完全阻塞，一旦发现及时处理，可注入5 000 U/mL尿激酶0.5 mL溶解，20 min后回抽。据国外文献报道，运用“负压技术”成功率可达68%。④对病人进行知识宣教，每周定期更换敷贴。其中1例就是56岁的农村妇女，认为费有太高没有定时来院维护而堵管。避免术肢活动过大，用力屏气、剧烈咳嗽，整个治疗过程保持病人情绪稳定。
2.3 导管相关血行感染（CRBSI）
与穿刺口皮肤破损有关；接头滤器处的操作（输液、更换敷料、冲管），其他感染灶的血行播散，输入受污染的液体等均可引起CRBSI。本组导管相关性血行感染1例，为化疗后7 d血白细胞数降至0.4×109/L，体温39.8 ℃，经对症处理白细胞升至2.8×109/L，体温仍有38.5 ℃，血培养示金黄色葡萄球菌阳性。
护理对策：①注意保持医务人员手部卫生；在执行PICC穿刺时应用最有效的防护措施，防止微生物侵入；应用有效消毒剂，美国CDC推荐碘酊、碘伏、70%酒精；定期更换穿刺点敷料，保持穿刺点干燥；注意保持接头处无菌，肝素帽3～5 d更换1次，正压接头7～10 d更换1次，每次使用前用酒精严格消毒，待干后连接输液器。液体输完封管后，用无菌纱布包扎并固定[3]。②导管内腔浸有抗生素可减少局部细菌CRBSI发生的危险，临床研究发现抗生素锁技术，即用高浓度抗生素封闭导管来杀灭致病菌[4]。
2.4 患者自行拔除
随化疗次数增加，并发症加重，患者出现悲观、绝望等心理问题，尤其是老年病人。本组自行拔除全为老年病人。老年病人缺乏适应性，对问题理解能力差、健忘、缺乏对自身所置导管自我保护意识；因老年病人循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑低氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，可能产生一过性认识混乱。本组自行拔除2例均为老年病人，其中1例在夜间睡觉时拔除。
护理对策：①多与病人沟通，了解其心理状态；提供社会支持，告知其病情变化的相关原因及处理方法；告知PICC管在整个治疗过程中的意义，并提供相关例子，使其配合治疗，渡过难关。②对老年病人应加强巡视，尤其是夜间，必要时采用适当肢体约束，限制病人活动，加强宣教，反复讲解留置PICC管的重要意义，使家属加入到PICC置管管理行例中。
2.5 导管异位
与体位不当、选择静脉不合适有关。本组出现导管异位2例，1例X片示导管头端位于颈上8 cm， 退管3 cm，输注等渗盐水后再摄X片示头端仍位于颈部后予拔管，材料为BD公司生产的PICC导管。1例X片示导管头端位于锁骨下静脉内回折，封管胀痛感明显。
护理对策：①穿刺时，尽可能选择贵要静脉，当导管达肩部，嘱病人头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部。②置管过程中若病人出现不适时可停留片刻，观察几分钟，有时导管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者将导管向外拔出少许。必要时经过9线定位确认，重新调整位置。
2.6 静脉炎 与选材不当、反复穿刺、导管污染等因素有关。本组出现静脉炎1例，患者在置管后45 d，在离穿刺点上约3 cm处出现一个红肿，体温达38.1 ℃。
护理对策：①选择合适的血管和导管。②加强穿刺人员培训，提高穿刺成功率。③严格无菌操作。④出现静脉炎时，热敷20 min/次，4次/d，穿刺后抬高手臂，避免剧烈运动[5]或沿静脉走向用50%硫酸镁湿热敷和喜疗妥软膏外涂，每日4次交替进行[2]。采用上术措施3 d后病状无缓解者予以拔除。本组1例因此种现象而拔管。
参考文献
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治疗血管堵塞的新技术篇7
关键词：PICC；导管堵塞；相关因素；防治
【中图分类号】R472.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0511-01
经外周穿刺中心静脉置管是指由外周静脉穿刺置管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的穿刺技术。因其具有安全、可靠、留置时间长等优点，故临床应用广泛。但相对于静脉而言，PICC 毕竟是异物，在使用过程中仍会出现不良反应或并发症。笔者现将导管堵塞发生的原因以及相应的预防护理对策综述如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者159例，男95例，女64例。年龄32-83岁，平均67岁。采用美国巴德国际有限公司生产的三向瓣膜式PICC导管（4Fr）和德国贝朗公司生产的PICC单腔导管（5Fr）。穿刺部位为右贵要静脉75例，右正中静脉31例，右头臂静脉53例。穿刺导管巴德4Fr62例，贝朗5Fr97例。
1.2 导管堵塞的判断标准：部分堵塞：能够输入液体，但不能抽出回血；完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血。
2 结果
PICC导管堵塞34例，其中部分堵塞27例，完全堵塞7例，采取相应的治疗和护理措施后30例再通，4例患者拔除PICC导管。PICC导管堵塞一般发生在置管后3-12d。
3 导管堵塞的相关因素分析
3.1 封管技术及封管液使用不当：封管液一般要选用等渗盐水和稀释肝素液，如液量过少，推注时的速度过快或过慢，导管针内未达到正压，导致血液回流，凝血块堵塞导管。
3.2 并发症导致的结果：导管长期置于静脉中，对血管壁上皮细胞造成机械性损伤，引起局部血管反应性炎症，使血管内口周围血栓形成。穿刺置管技术不熟练、导管的型号、材质，进针的角度及速度、送管时机、穿刺次数等都能损害血管内皮，形成血栓或导致导管扭曲。
3.3 药物配伍禁忌：药物pH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因，微粒能堵塞导管的尖端。温度、湿度、光强等的变化也是药物中形成微粒的影响因素。
3.4 输注高浓度和脂溶性的液体：如脂肪乳剂、血浆、人体白蛋白、全胃肠外营养液，高pH值、高刺激性的药物，可损害硅胶导管，部分药物沉淀在PICC导管壁上，随着深静脉置管时间的延长而逐渐引起深静脉置管管腔的部分或完全堵塞。
3.5 其他：部分患者血液黏稠度高，又没有得到及时的冲洗，导管内形成的血栓容易造成堵管。患者躁动、体外导管打折及接头松动、脱落等导致堵管。
4 预防措施
4.1 正确使用封管液和封管方法：封管时患者应取平卧位。封管液采用10-100U／ml肝素液封管，抗凝作用持续12h。封管方法采用正压封管，使液体充满管腔，选择10ml或20ml注射器；刺激性药物应每班冲管1次。封管后再启用时，若液体滴入不畅，切勿用力挤压导管，以免将小凝血块挤入血循环而发生栓塞。对于有些不宜使用肝素的患者，如血小板减少症、血友病等患者以及对肝素过敏者，可单独使用生理盐水作为封管液。
4.2 接可来福接头：凡置管患者尽量使用正压接头，以保证管腔内正压，减少血液回流。
4.3 遵守药物配伍原则:pH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因。多种药物输注或推注采用SASH方式： S－生理盐水、A－药物、S－生理盐水、H－肝素。同时改善配药环境和配药装置，减少微粒的产生。
4.4 输入溶质浓度高药物的护理:静脉营养液混合葡萄糖后最高浓度可达23％，输入时间长达24-48h，溶质极易粘附在管壁周围，出现结石样堵塞。
输入前后可用生理盐水冲洗导管直至洁净通畅，或者采用与低浓度液体间歇输入法。脂肪乳剂输入时，可将其与氨基酸溶液混合，降低浓度输入或用三通管将脂肪乳剂与氨基酸注射液一起输入，输液期间至少每隔8h用生理盐水冲管1次，若使用大静脉营养袋应每4h冲管1次。均用生理盐水冲管，冲管方法采用脉冲式，冲管时转动导管的外露部分，将沉积在下面的脂肪乳剂冲走。
4.5 血液黏稠度高患者置管的护理:对血液黏稠度高的患者，用20-30ml生理盐水做冲管液，冲净血管内的药液和血液，增加冲管次数。使用低分子肝素5000U每日1次皮下注射可减少血凝后堵管。
4.6 加强巡视，注意观察:更换液体应及时，防止因输液瓶内液体滴尽、调节器关闭所致的血液反流；使用输液泵、注射泵应设报警。做好健康宣教，嘱患者剧烈咳嗽、用力排便后应告知护士并及时冲管，以免上腔静脉压力增大所致血液反流后凝固。
综上所述，导管的材质和型号、患者的个体因素、护士的穿刺技术、导管的维护质量是导致 PICC导管堵塞的相关因素，护理人员应充分认识这些因素。在进行PICC置管前充分评估患者血管条件，选择合适的导管型号，准确测量置入长度，尽量使导管尖端位于上腔静脉与右心房之间，在穿刺过程中动作轻柔、稳妥，保证一次穿刺成功； 在输液过程中适时进行预防性导管维护； 同时加强对置管患者的健康教育，避免患者因知识缺乏导致的导管堵塞，以延长导管使用时间。
参考文献
[1] 张晓林,宋金兰,王蕊.肿瘤病人留置PICC导管的安全管理[J].护理管理志,2007,7(5):59-60
[2] 王增英，焦月新，彭金莲，等. 老年长期住院患者 PICC 非正常拔管原因分析与对策[J]. 广东医学，2010，31(8): 1000-1002
治疗血管堵塞的新技术篇8
动脉硬化斑块是危害人类健康的杀手，可导致发生心肌梗死、脑卒中等心脑血管病。它会让动脉血管管壁渐渐增厚，管壁变硬而失去弹性。管腔变窄导致血流不通畅，形成血栓，最终缺血缺氧导致组织器官坏死。人们发现斑块以后，西医采取了很多有效方法和动脉硬化斑块进行长期斗争，找到了很多治疗的办法。学术论文发表
1 扩张血管 绕过斑块学术论文发表
动脉硬化斑块的形成会使管腔变得越来越窄，影响血液流通，组织器官得不到血液供应。因此，人们首先想到的是如何扩张血管，让足够的血液绕过斑块来流通，使血液正常供给器官组织。在西医中常用硝酸酯制剂和钙离子通道阻滞剂。
但扩张血管不是解决问题的根本办法，斑块是无限制增长，扩张血管只是暂时缓解斑块阻碍血液流通的问题,而且血管扩张到一定程度就不能再扩张了，从长远考虑，近几年，心血管患者如果长期使用扩张血管药物百害无益。因此，一味地用药物把血管扩张开来，还是免不了斑块增长导致堵塞的后果，所以人类要对斑块主动出击。
2 调节血脂、切断斑块
胆固醇和甘油三酯属于脂肪类物质,血液中含有过量的脂肪物质就会形成高血脂。人体中用来制造细胞、荷尔蒙、胆汁、维生素D、激素不可缺少的物质主要是胆固醇，人体生命活动所需的能量主要是甘油三脂。但不管什么物质，适度就好，两种物质如果含量过高，血管内皮会造成损伤，并且在伤口处沉积起来，动脉硬化斑块中的脂质核就这样形成了。所以，为了预防血管内壁上有新斑块，就要有效调节血脂，降低血液里的胆固醇和甘油三酯。
他汀类药物是唯一调节血脂的代表。如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等药物都可以调节血脂，有效减少胆固醇和甘油三酯在血液中的含量，切断斑块前行的道路，达到阻止斑块形成的目的。因此，他汀类药物被全世界广泛运用。但是近几年有媒体报道他汀类药物在降低血脂的同时对人体也有一定的副作用，会引起肌肉酸疼、肠胃不适、出现皮疹等反应，有的药物副作用更大，会导致肌肉疼痛难忍，肝功能受损。我国国家药监部门立即发出通知，禁用部分毒副反应严重的他汀类药物。可见，他汀类药物不是调节血脂最好的选择，人们将继续实验，寻找新的途径，彻底切断斑块前行的道路，从而更好的医治患者。
3 抑制血小板凝集、溶解血栓
有时候斑块破裂比斑块的增长更能造成人体健康的危害，斑块只要破裂，就会形成威胁最大的血栓。所以，不能刺激斑块包膜，制止斑块包膜破裂。动脉硬化斑块患者要注意调节情绪，防止血压升高，不能过于剧烈运动，禁止暴饮暴食，酗酒等。
一旦斑块破裂就会产生大量的包膜碎块、脂质、等“垃圾”，还会导致血管壁出血形成微血栓。只要血小板和这些垃圾结合，就会形成血栓。血栓随血液缓缓前进到管腔，遇到管腔狭窄时，就会完全堵塞血管，血流供应的道路将被彻底切断，一定的组织器官就会突然缺血导致病变。假如血栓把脑血管堵住就会出现脑梗阻等严重心脑血管事件，把冠状动脉完全堵住，就会造成猝死或心肌梗死。所以，西医的观点是，不仅要抑制血小板凝结，预防形成血栓。还要对已经形成的血栓进行溶解，使血管能保持通畅，血液能正常流动。
目前临床上抗血小板的常用药物是阿司匹林。阿司匹林对防止血栓形成，抑制血小板的黏附起到有效作用。但长期服用阿司匹林会使部分人有胃肠道出血的副作用。其次，有的患者服用阿司匹林时间过长，药物的疗效会降低，甚至没有疗效，出现抗药性。出现这些问题，大大降低了部分患者对阿司匹林的信任度。
血栓一旦形成，把血管完全堵塞住时，就要及时进行溶栓治疗。临床实践证明，溶栓治疗越早进行，梗塞区容易消除，血液恢复通畅的几率越大。因此，患者一旦发现脑梗阻、心肌梗死的症状就应该在第一时间送往医院进行溶栓，防止血栓堵塞血管。不过溶栓疗法也不是很健全，还有明显缺陷，有很严格的禁忌症和适应症，有的患者条件不足不能接受治疗，这就抑制了患者治疗的途径，而且，溶栓治疗也不能彻底治愈，血栓有可能再次阻塞。
4 支架手术、搭桥手术再次迎战斑块
随着科学技术的突飞猛进，医学事业也得到了促进，目前，的支架手术和搭桥手术就是常用于治疗动脉粥样硬化，是一种全新的治疗手段。
简言之，心脏支架手术就是直接在发生动脉粥样硬化斑块的血管内放入支架,把血管壁撑起来，管腔由于被斑块阻塞而变得狭窄，支架可以扩大管腔，恢复血液的正常流动。搭桥手术是重新给血液一条通道，这条通道是在被斑块阻塞的两端建立起来的。两种手术都对改善血液的供应，缓解缺血症状有一定效果。但支架手术后容易复发，再次发生血管狭窄，而搭桥手术风险大，有的医院死于搭桥手术的人口占10%，多者高达50%。另外，两种手术的费用都很昂贵，很难被一般患者接受。
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